履
歴
書
PERSONAL RECORDS
氏
国
名 / Name
:
Passport Name:
籍 / Nationality:
配偶者の有無/Marital Status:
生年月日/Date of Birth:
職
無 / Single ・ 有 / Married
（男/Male ・ 女/Female）
業 / Occupation:
出生地/Place of Birth:
現住所 / Address:
1. 学歴（初等教育（小学校）から最終学歴まで順次/Education (Elementary to Final education in order)
学校名/
Name of school
所在地/Address
入学年月日/
Date of Admission
Date of Graduation (Expected)
入学年月日/
Date of Admission
Date of Graduation (Expected)
卒業（見込）年月日/
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
2. 日本語学習歴
/ Japanese education history
学 校 名/
Name of school
所在地 / Address
卒業（見込）年月日/
(1)
(2)
3. 職歴(就職年月日順に記載すること)
勤務先名/
Name of company
/
Work Experience (in order)
所在地 / Address
就業年月日 / Start Date
退職年月日 / End Date
(1)
(2)
(3)
4. 旅券 / Passport
旅券番号 / Passport No.:
発行年月日/ Date of Issue:
5. 出入国歴
有効期限/ Date of expiry:
/ Past entry into/departure from Japan
入国年月日/
Date of Enter
出国年月日/
Date of Departure
在留資格/Visa Status
入国目的/ Purpose of Stay
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
[東京中央日本語学院 F-1]
6. 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Son, Daughter, Brother, Sister, or others) or co-residents
続 柄
氏 名
Name
Relationship
生年月日
国 籍
Date of birth
Nationality
同居予定
勤務先・通学先
Residing with
applicant or not
Place of employment/
School
在留カード番号/
Residence Card No.
はい・いいえ
Yes／No
はい・いいえ
Yes／No
はい・いいえ
Yes／No
7.入国予定 ／ Prospective date of entry
入国予定日/Date of Entry:
滞在予定期間/
Intended length of stay:
査証申請予定地/
Place of apply for visa:
上陸予定港 / Port of Entry:
同伴者の有無/
Accompanying person, if any:
無 / No ・ 有 / Yes
8. 就学理由 / Reasons for studying Japanese language
9. 修了後の予定 / Plans after graduation
□ 進学/ Enter a school of higher education in Japan
□ 就職希望 / Find work in Japan
□ 帰国 / Return to home country
□ その他 /Other:
10. 退去強制歴等／ Criminal record
(1) あなたは日本から退去強制させられたり、日本への上陸を拒否されたことがありますか
Do you have any forced repatriation from Japan or rejection your landing in Japan?
□
はい
/ Yes
□
いいえ / No
(2) あなたは日本国または日本国以外の国において、刑事事件で有罪判決を受けたことがありますか
Do you have any arrestment record by involved in crime？
□
はい /
Yes
□
いいえ / No
以上のことが事実であることに間違いありません。 I hereby declare the above statement is true and correct.
作成年月日/Date:
本人署名/Signature of Applicant:
[東京中央日本語学院 F-2]

予測値の表現方法 - Dojo

様式 - 東京美容国民健康保険組合