軽 自動車税 申告(報告)書兼標識交付 申請書
(原動機付 自転車 ・小型特殊 自動車)
平成
年
月
日
村上市長
様
つぎのとおり申告 (報告) 及 び 申請します。
住 所
又は
所
有
納 者
税
果
報
ZI と
§
者 使
用
者
申 告 の 理 由
種
標
新
口購 入
口譲受 け
口転入
口そ の他
(
規
変
)
更
口所有者
口使 用者
口住所
口標識
口その他
(
口第一種(0.05L 以下)
口第二種 乙(0.09L 以下)
口第二種 甲(0.125L 以下)
(フリガナ)
氏 名
有
⑩
名 称
住 所
又は
月
日
電話番号
車
者
平成
月
年
日
)
(
1. 左記所有者の住所又は所在地と同じ
名
4 . リース車
3. 商品車
)
原 動機 の型 式
型式 及 び 年式
型
年式
車 台 番 号
型 式認 定番 号
総排 気量又 は定格 出力
(フリガナ)
氏 名
L
kw
又は
⑩
上記原 動機 付 自転車 ・小型 特殊 自動 車を販売 又 は譲渡 したことを証 明します。
明 ・大 ・昭 ・平
年
月
日
販 譲
電話番号
. 平成
年
月
日
売 渡
又は
出
2. 所有権留保
=i=ロロローロロロロ
住 所
1. 自己所有
5. その他 (
態
※ O 内 は 旧 主 た
る定 置 場 所 在 の
市町村名 を記入
所在地
生年月 日
届
形
主 た る 定 置 場
年
納税 義務 発 生
月
日
年
1日標 識 番 号
所
明 ・ 大 ・ 昭 ・平
口農耕 作 業用
口そ の他
)
(
)
所在地
生年月 日
号
ロ ミニ カ ー
f ロロローロロロロ
又は
識 番
小型 特殊 自動 車
原動機付 自転車
名称
別
住所 又 は所在 地
所在地
(フリガナ)
氏 名
又は
名 称
電話番号
証
⑩
明
⑩
氏 名 又 は名 称
書
電
話
番
号
受
付
印