法人契約申込書（新規申込）※M2Mアクセス 下記「個人情報の取り扱いについて」の内容を承諾の上、株式会社ケイ･オプティコム「mineoサービス契約約款」 ・ 「ｍｉｎｅｏ通信サービスの提供条件について（Ｍ２Ｍアクセスに係るもの）」に基づき 次の通り申し込みます。 ※太 枠 内のみご 記 入ください。 株式会社ケイ・オプティコム 行 申込年月日 年 月 日 住所 〒 【本社（店）所在地】 住所 〒 フリガナ 法人または団体名 印 ご契約者名 フリガナ 役職名／代表者氏名 TEL 【お勤め先連絡情報】 フリガナ 担当者氏名 部署名 【本人確認に関する情報】 契約 ご担当者名 TEL ご自宅住所 〒 FAX E-mail 生年月日 西暦 年 月 日 ご契約者住所・ご担当者情報と同じ ※上記情報は必須となりますので、必ずご記入願います。 ※SIMカード・登 録 証等 送 付先がご契 約 者住 所・ご担 当者 情 報と異 なる場合 のみ以下にご記 入ください。 住所 〒 SIMカード ・ 登録証等 送付先 法人または団体名 部署名 担当者氏名 TEL ご契約コース ご契約プラン ※申し込みされるプランを 選択してください。 申込サービス メニュー SIMカード種別 ※申し込みされるコースを 選択してください。 ※申し込みされるSIM形状を 選択してください。 SMS機能 申込回線数 ※SMS機能あり・なしを 選択してください。 回線 ※上記で選択したプラン・タイプ等以外をお申し込みされる場合は、以下にご記入ください。 ご契約プラン ご契約コース ※申し込みされるプランを 選択してください。 パケットシェア 設定 あり なし お支払い方法 SIMカード種別 ※申し込みされるコースを 選択してください。 ※申し込みされるSIM形状を 選択してください。 SMS機能 申込回線数 ※SMS機能あり・なしを 選択してください。 回線 ※申込回線のすべてがシェア対象となります。 ※ご記入の無い場合は、自動的に「なし」なります。 クレジットカード 預金口座振替 既契約と合算（お客さまID等）： ご契約者住所・ご担当者情報と同じ ※請求関 係 書 類 送 付先がご契 約 者住 所・ご担 当者 情 報と異 なる場合 のみ以下にご記 入ください。 住所 〒 請求関係書類 送付先 法人または団体名 部署名 担当者氏名 印 お 支 払 い 者とご 契 約 者 が 異 なる 場 合 は お 支 払い 者 印をご捺 印ください。 TEL 【個人情報の取り扱いについて】 株式会社ケイ・オプティコム （以下「弊社」 といいます。） は、お申し込み時ご提供いただくなどした個人情報を、本サービスを提供するために、①サービス契約の締結、履行、本人確認、受付審査、料金の請求・収納、および料金・サー ビス提供条件の変更、サービスの停止・中止などの通知、 アフターサービスならびにその他弊社サービスの提供に係ること、②電子メールなどにより、弊社および提携先のサービス・商品に関するご案内、 アンケート調査等の送付 を行うこと、③弊社サービス・商品の改善または開発を行うこと、 ④その他これらに付随関連する業務を行うために必要な範囲内で利用します。また、上記①∼④の目的遂行のため、本サービスのライセンス等提供事業者あるいは 提供元業者に対し、 取得した個人情報を提供する場合があります。 （※）弊社で審査を行った結果、 お申し込みを受け付けできない場合は、 個人情報は削除します。 （※） なお、 お送りいただいた書類の返却はいたしませんのでご了承願います。 事 業 者 処 理 欄 記事欄 取 扱 注 意 受付印 201606 M2Mアクセス お申し込みチェックシート 申込書を送付いただく前に、以下の注意事項についてご確認の上、チェック （ 本チェックシートを同封いただく必要はありません。） をご記入ください サービス概要のご確認 ・M2Mアクセスの通信エリアはプランにより異なります。 1 通信エリアについて 詳細はmineoホームページにてご確認ください。 ■ドコモプラン （Dプラン） Xi（クロッシィ） エリア、FOMAエリア ■auプラン （Aプラン） au 4G LTEサービスエリア ・M2Mアクセスの最大通信速度はコースおよびプラン、お客さまのご利用エリア、 端末により異なります。 ＜上り高速コース＞ ■ドコモプラン （Dプラン） 受信：最大256kbps 送信：Xi（クロッシィ） 相当 (最大50Mbps)、FOMA相当 (最大5.7Mbps) ■auプラン （Aプラン） 2 通信速度について 受信：最大256kbps 送信：au 4G LTE相当 (最大25Mbps) ＜夜間専用コース＞ ■ドコモプラン （Dプラン） Xi（クロッシィ） 相当 (受信最大255Mbps、送信最大50Mbps) FOMA相当 (受信最大14Mbps、送信最大5.7Mbps) ■auプラン （Aプラン） au 4G LTE相当 (受信最大225Mbps、送信最大25Mbps) ・最大通信速度は、お客さまのご利用環境により、減速する場合がございます。 ・契約コースのデータ容量を使い切った場合は、最大通信速度が128kbpsに制限されます。 3 通信可能な時間帯について ・M2Mアクセスの通信可能な時間帯はコースにより異なります。 ■上り高速コース 0:00∼24:00（24時間ご利用可能） ■夜間専用コース 22:00∼6:00 ＜1.契約者（法人）に関する確認書類＞ 以下のいずれか1つが必要となります。 ※1 ※1 登記簿謄（抄）本（原本） 、登記全部事項証明書（履歴事項証明書または現在事項証明書） （原本） 、 ※1 印鑑登録証明書（原本） 4 お申し込み時の必要書類について ＜2.申込者本人確認書類＞ 以下のいずれか1つが必要となります。 運転免許証（コピー）、パスポート（コピー）、健康保険証（コピー） ※1※2 ○確認書類に記載の住所と現住所が異なっている場合は、公共料金領収書（コピー） を添付してください。 ＜3.社員証明書（2の申込者）＞ 以下のいずれか1つが必要となります。 社員証（コピー）、名刺（原本） （※1）発行から3カ月以内のものに限ります。（※2）住所が明記されているものに限ります。 5 SIMカードの種類について ・ご利用の端末に対応したSIMカードの種類をご選択ください。 6 キャンセルについて ・契約手続き完了後のキャンセルは受け付けておりません。 7 課金開始日について ・課金開始日(ご利用開始日)は、弊社がSIMカードを発送した日の10日後の日、または 初回パケット発生日のいずれか早い方の日といたします。 8 初期費用について ・ご契約回線ごとに契約事務手数料3,000円が必要となります。 9 ユニバーサルサービス料について ・ユニバーサルサービス料は、1つの回線あたりの料金をお客さまがご利用になる回線数に応じて、 お支払いいただきます。 記載の価格はすべて税抜です。 預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書 ダウンロード専用 株式会社 ケイ・オプティコム 行 金融機関・ゆうちょ銀行 御中 承認番号：OSD00006 収 加 ▼太枠線内をもれなくご記入・ご捺印をお願いします 申 込 年 月 日 ご 住 所 年 月 日 都 道 府 県 〒 ご契約者名義 フ リ ガ 市 郡 区 ナ 印 法 人 名 または 団 体 名 部 署 名 担当者氏名 T E L 連 絡 先 （ ） − 私は下記の収納企業または収納代行会社から請求された金額を、私名義の下記預金口座からの振替により支払うこととしたいので、預金口座振替依頼書約款を確認の上依頼します。 （ゆうちょ銀行からの自動払込を除く） フ リ ガ ナ 口 座 名 義 金融機関お届け印 社名、代表者役名、氏名を省略せずにご記入ください。 （ゆうちょ銀行を除く） 銀行・農協・漁協 金庫・組合 ゆうちょ銀行以外の 金 融 機 関 名 種 目 コ ー ド ゆうちょ銀 行 1 6 契約種別 コ ー ド 6 2 3 別 普通 当座 （右づめでご記入ください。） 通 帳 記 号 （6桁目がある場合は※欄にご記入ください。） 1 0 払込先口座番号 0 0 9 3 0−7−1 5 5 8 3 5 振 替（ 払 込 ）日 弊社の指定する日（金融機関が非営業日の場合は翌営業日） お 客 さ ま 番 号 種 口座番号 支 店 コ ード 金 融 機 関 コ ード 支 店 出張所 通 帳 番 号 （右づめでご記入ください。） ※ 払込先加入者名 株式会社クリアパス 収納企業 株式会社ケイ・オプティコム 収納代行会社 関西電力株式会社（株式会社クリアパス） 弊社使用欄 預金口座振替依頼書約款（ゆうちょ銀行を除く） 私が支払うべき株式会社ケイ・オプティコムのIP通信サービス料金等を次により口座振替によって支払うこととしたいので下記を確認の上依頼します。 1．私が支払うべき上記の料金等について、株式会社ケイ・オプティコムまたは関西電力株式会社（株式会社クリアパス） より貴金融機関に請求されたときは､私に通告することなく請求書に記載された金額を預金口座から引き落としの上お支払いく ださい。 2．預金の引き落としにあたっては、当座勘定規定または普通預金規定にかかわらず、小切手振り出しまたは預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。 3．預金口座から払い戻すことの出来る金額（当座貸越を利用できる範囲の金額を含む） が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求を返却されても差し支えありません。 4．この契約を解除するときは、私から書面により届出ます。届出がないまま長期間にわたり収納者から請求がない等相当の理由があるときは、特に申し出をしない限り、貴金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。 5．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても､貴金融機関の責によるものを除き貴金融機関には迷惑をかけません。 ※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 金融機関使用欄 不備返送先住所 この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当項目に○印をつけて至急返送先に ご返送ください。 1 設定不可口座（貯蓄等） （ゆうちょ銀行を除く） 2 記載事項等相違 3 印鑑相違 4 その他 預金種目 口座名義 検印 印鑑照合 店 日 附 扱 印 取 店 名 口座番号 通帳記号番号 〒530−0004 大阪府大阪市北区堂島浜2−1−29 古河大阪ビルデイング本館4F 株式会社クリアパス 決済事業部 口座振替係 TEL 06−6345−9240 FAX 06−6345−9252 受付 201702 預 金 口 座 振 替 依 頼 書/自動払込利用申込書 ご記入例 預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書 ダウンロード専用 株式会社 ケイ・オプティコム 行 金融機関・ゆうちょ銀行 御中 ▼太枠線内をもれなくご記入・ご捺印をお願いします ご 住 必ず申込印をご捺印ください。 金融機関コード・支店コード： ご不明の場合は未記入で結構です。 口座番号 ： 6桁以下の場合は最初に「0」をつけて右づめ でご記入ください。 （例） 12345 ⇒ 0012345 530 6116 大阪 都 道 府 県 大阪 市 郡 区 フ リ ガ ナ カブシキガイシャマイネオホウジン eo法 株式会社mineo法人 部 署 名 連 絡 先 印 人 法 人 名 または 団 体 名 株 担当者氏名 T E L （ ） − ０６ ○○○○ ×××× 代表取締役社長 飯尾 光 私は下記の収納企業または収納代行会社から請求された金額を、私名義の下記預金口座からの振替により支払うこととしたいので、預金口座振替依頼書約款を確認の上依頼します。 （ゆうちょ銀行からの自動払込を除く） 口 リ 座 ガ 名 ナ 義 金融機関お届け印 カ）マイネオホウジン ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ イオ ヒカル 人 株式会社mineo法人 代表取締役社長 飯尾 光 eo法 フ 社名、 代表者役名、 氏名を省略せずにご記入ください。 （ゆうちょ銀行を除く） ゆうちょ銀行以外の 金 融 機 関 名 金 融 機 関 コ ード ０ １ ２ ３ 種 目 コ ー ド ゆうちょ銀 行 銀行・農協・漁協 金庫・組合 △ △ 1 6 6 支 店 コ ード 契約種別 コ ー ド 2 3 （右づめでご記入ください。） 通 帳 記 号 （6桁目がある場合は※欄にご記入ください。） 1 種 口 座 番 号 0 払込先口座番号 0 0 9 3 0−7−1 5 5 8 3 5 振 替（ 払 込 ）日 弊社の指定する日（金融機関が非営業日の場合は翌営業日） お 客 さ ま 番 号 支 店 出張所 □ □ ４ ５ ６ 株 通 帳 別 普通 会社 種 別 ： 「普通」または「当座」のどちらかをお選びの 上、○で囲んでください。 ２６ 日 表 代式 取締 役印 金融機関お届け印 ： 必ずご捺印ください。 月 会社 ○ご記入が無い場合、金融機関との口座照合手続き において、 「肩書き・代表者名記入無し」 として口座 振替依頼書が不備返却されます。 ５ 年 表 代式 取締 役印 口座名義 ： 法人の場合は通帳に記載されている会社名だ けでなく、口座開設時に申請している代表者役 名、氏名を必ずすべてご記入ください。 所 〒 北区中之島△-△-△△ ○○ビル ご契約者名義 直筆でご記入ください。 ２７ 申 込 年 月 日 min ビル名・部屋番号まで必ずご記入ください。 承認番号：OSD00006 収 加 min 契約者名義欄は必ずご記入・ご捺印ください。 当座 ０ ０ １ ２ ３ ４ ５ 番 号 （右づめでご記入ください。） ※ 払込先加入者名 株式会社クリアパス 収納企業 株式会社ケイ・オプティコム 収納代行会社 関西電力株式会社（株式会社クリアパス） 弊社使用欄 預金口座振替依頼書約款（ゆうちょ銀行を除く） 必ず金融機関お届け印を鮮明にご捺印 ください。 ○不鮮明の場合、金融機関より不備返却される場合が あります。 誤記入による訂正方法 訂正箇所に二重線を引き、金融機関お届け印を 訂正後の文字に重ならないようにご捺印ください。 <取扱金融機関> ●都市銀行 ●地方銀行 ●信託銀行 ●信用金庫 ●労働金庫 ●信用組合（一部を除く） ●農協 ●漁協 ●ゆうちょ銀行・郵便局 ○原則として、 ご契約者様名義の口座でお願いします。 ○弊社より （株） クリアパスに口座振替手続きを委託して おり、預金通帳上の表示は「CP．K-OPTホウジン」 また は 「クリアパス」 となります。 ○外国系銀行はお取り扱いできません。 <個人情報の取り扱いについて> 株式会社ケイ・オプティコムは、お申し込み時 ご提供いただく等した預金口座情報・クレジット カード情報の個人情報については、料金の請求・ 収納業務を行うために必要な範囲内で利用します。 私が支払うべき株式会社ケイ・オプティコムのIP通信サービス料金等を次により口座振替によって支払うこととしたいので下記を確認の上依頼します。 1．私が支払うべき上記の料金等について、株式会社ケイ・オプティコムまたは関西電力株式会社（株式会社クリアパス） より貴金融機関に請求されたときは､私に通告することなく請求書に記載された金額を預金口座から引き落としの上お支払いく ださい。 2．預金の引き落としにあたっては、当座勘定規定または普通預金規定にかかわらず、小切手振り出しまたは預金通帳および預金払戻請求書の提出はいたしません。 3．預金口座から払い戻すことの出来る金額（当座貸越を利用できる範囲の金額を含む） が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求を返却されても差し支えありません。 4．この契約を解除するときは、私から書面により届出ます。届出がないまま長期間にわたり収納者から請求がない等相当の理由があるときは、特に申し出をしない限り、貴金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。 5．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても､貴金融機関の責によるものを除き貴金融機関には迷惑をかけません。 ※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 ＜ご注意事項＞ 自動払込（ゆうちょ銀行）を希望されるお客さまは以下をご確認ください。 ○自動払込利用申込書の規格等は次の通りです。 ・大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小印刷はしないでください。） ・紙 色：表裏面ともに白色（印字は黒色としてください。） ・紙 質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可。） ○預金者の名前（フリガナを含む）、住所および通常貯金通帳の記号番号は必ず黒のボールペ ン等による手書きとしてください。（パソコン等による印字は不可。） ○押印は、通常貯金の利用時にお届けの印章を使用してください。 ○自動払込利用申込書の仕様が改ざんされているものについては受け付けできません。 ○各金融機関およびゆうちょ銀行（郵便局）の窓口では受け付けできません。必ず法人契約申 込書および必要書類と一緒にお送りください。 ＜毎月の料金のお支払いについて＞ ○毎月のサービス利用料金のお支払いは、金融機関の預金口座振替、またはクレジットカード にてお願いいたします。なお、金融機関との手続き完了までの間のお支払いについては、弊 社請求書でのお支払いとなる場合もございますのでご了承ください。 ○預金口座振替をご利用のお客様については、毎月26日（金融機関が非営業日の場合、翌営業 日）に口座へ請求させていただきます。 ○クレジットカードをご利用のお客様については、弊社の都合もしくはカード会社の規約によ り、弊社請求書でお支払いいただく場合がございますのでご了承ください。 ○新規ご加入月、契約解除月の月額利用は、日割り計算となります。 （代行申請などにかかる料 金を除きます。） ○初期導入費用については、初回サービス利用料金と合算して請求させていただきます。 ○料金その他の債務について、支払期日を経過してもお支払いがない場合、サービスの利用を停 止することがあります。 201703 クレ ジット カ ード に よ る 支払申込書 株式会社 ケイ・オプティコム 行 収 加 ▼太枠線内をもれなくご記入・ご捺印をお願いします 申 込 年 月 日 年 〒 ご 住 月 お 客 様 I D 日 − 所 ご契約者名義 フ リ ガ ナ 印 法 人 名 または 団 体 名 部 署 名 担当者氏名 連 絡 先 T E L （ ） − 私は貴社から請求された金額を、私名義の下記クレジットカード会社からの振替により支払うこととしたいので、 クレジットカードによる支払いを確認の上依頼します。 クレジット カ ー ド カ ー ド 会 社 フ リ ガ ナ 印 カード会員ご名義 ※必ず年・月の順で ご記入ください 有効期限 私のクレジットカードで支払うことに同意します。 カ ー ド 番 年 号 月 （左づめでご記入ください） お 客 様 番 号 収納企業 株式会社ケイ・オプティコム 捨 印 弊社使用欄 必ずご捺印 ください クレジットカードによるお支払い 1．私が支払うべき株式会社ケイ・オプティコムのIP通信サービス料金等を、私が指定するクレジットカードで、 クレジットカード会社の規約に基づいて支払います。 2．私から解約の申し出をしない限り毎月継続の上前項と同様に支払います。 3．私が指定したクレジットカードの会員資格を喪失した場合はもちろん、私の指定したクレジットカード会社の利用代金や年会費の支払状況によっては株式会社ケイ・オプティコムまたは私の指定したクレジットカード会社の判断により一方的に 本手続を解除されても異議ありません。 4．私はカードの紛失等で会員番号が変更となった場合、直ちに株式会社ケイ・オプティコムへ新しい会員番号を連絡します。 5．前項の連絡を怠った場合、会員の事前承認なしに新しい会員番号が私の指定するクレジットカード会社より株式会社ケイ・オプティコムへ通知されても異議はありません。 201507-2
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