記入日 年 月 日
氏名
これまでの妊娠について御記入ください。わからない部分は空白で結構です。
胎嚢
胎児の有無
(有の場合、
大きさ）
胎児
心拍
流産
手術
不育症
治療
染色体検
査
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
有
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
有・無
有
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
有・無
有・無
有
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
有・無
有・無
有
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
週・不明
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
有・無
有・無
有
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
年 月
週・不明
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
有・無
有・無
有
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
8
年 月
週・不明
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
有・無
有・無
有
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
9
年 月
週・不明
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
有・無
有・無
有
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
10 年 月
週・不明
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
有・無
有・無
有
mm ・ 無
有
無
有
無
有
無
年 月
妊娠週数
結果
1
年 月
週・不明
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
有・無
有・無
有
2
年 月
週・不明
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
有・無
有・無
3
年 月
週・不明
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
有・無
4
年 月
週・不明
流産・中絶・子宮外妊娠
死産・出産
5
年 月
週・不明
6
年 月
7
（赤ちゃん
の袋）
医療機関名
これまで不育症で検査をしたり治療をしたことがありますか？ □なし □あり（医療機関名： ）
＊血のつながりがある御家族についてお伺いします。
①流産や子宮内胎児死亡を繰り返した方はいますか？ □いいえ □はい（関係： ）
②以下の病気に当てはまる方はいますか？
脳梗塞 心筋梗塞 狭心症 肺塞栓症 深部静脈血栓症 高血圧 エコノミークラス症候群 リウマチ 膠原病 甲状腺疾患 糖尿病
担当医師に伝えたいことがあればご自由にご記入ください
その他