自殺予防総合対策センターの 業務について 国立精神・神経センター精神保健研究所 自殺予防総合対策センター長 竹島 正 自殺対策の展開 第２期（省庁連 絡会議以降） 第３期（自殺対 策基本法以降） 第１期（急 増以降） 厚生労働省（行政）を主体に取り組む 関係省庁（行政）全体で取り組む 制度・慣行の見直しも含め社会全体で取り組む 都道府県等の取組状況 （平成19年6月） 調査項目 今回調査 備考 連絡協議会の設置 状況 設置済み・設置日まで ６箇所（10.2％） （平成14年12月） 確定・・・ 47箇所（73.4％） 年度内に設置予定・・・ 17箇所（26.6％） 予算および事業 報告あり・・・ 63箇所（98.4％） 心理学的剖検への 参画 協力予定・・・ 11箇所（17.2％） ８箇所（13.6％） （平成14年12月） 目的及び業務 目的：自殺予防に向けての政府の総合的な 対策を支援する 自殺予防対策支援 ネットワークの構築 自殺予防対策等 の研修 自殺予防対策に関する 情報の収集及び発信 自殺の実態分析等（自殺実態分析室） 自殺の背景となる精神疾患等の調査・研究 （適応障害研究室） 自殺未遂者、自殺遺族等のケアの調査・研究 （自殺対策支援研究室） 4 情報発信 z ホームページ 「いきる」 z ブックレット等の刊行 z 都道府県の自殺対策取組状況の調査結果 z 自殺予防週間ポスター 研修 z 自殺総合対策企画研修（平成18年8月29～31日） 都道府県・政令指定都市において、自殺対策連絡協議会 等の場を通じて策定される自殺対策の計画づくりの企画 立案能力を習得することを目的とする z 自殺対策相談支援研修（平成19年1月10～11日） 希死念慮者（自殺未遂者を含む）、自殺者遺族等への相 談技法と地域での情報提供（研修）技術の修得を目的と する 自殺対策ネットワーク協議会 z z 関係者相互間での連携体制を構築し、円滑な連携 を図るとともに、民間団体の活動を支援することを 目的とする 19年度（第2回）は自殺総合対策大綱の「自殺対策 の基本的考え方」に「問題を抱えた人に対する相談 ・支援体制の整備・充実を図る」「関係機関の幅広 い連携により相談窓口等を周知するための取組を 強化する必要がある」と提言されていることから、自 殺予防と遺族ケアのための、保健福祉相談窓口と 社会的問題等の相談窓口の連携について協議する 。 社会システムの中の精神保健 精神医学・精神保健学 病院・施設における精神科医療 精神障害者のための サービスを地域で提供 社会をよくする システムの一部 自殺実態分析室 1. 自殺総合対策大綱における提言 －第４: 自殺を予防するための当面の重点施策－ 1. 自殺の実態を明らかにする (1) 実態解明のための調査の実施 「 ……社会的要因を含む自殺の原因・背景、 自殺に至る経過、自殺直前の心理状態等を 多角的に把握し、自殺予防のための介入ポ イント等を明確化するため、いわゆる『心理学 的剖検』の手法を用いた遺族等に対する面 接調査等を継続的に実施する……」 2. 心理学的剖検 Psychological Autopsyとは? 【成り立ち】 • ロサンゼルス自殺予防センターのE.S. シュナイドマンらが、1958年に提唱し た概念。不審死事例の死因解明が 目的。 【フィンランドにおける国家規模の心理 学的剖検（1987-1988年）】 • 1,397件の自殺者遺族に実施。30%も の自殺率減少に貢献。 自殺予防総合対策センターにおける心理学的剖検 17年度フィージビリティスタディ （実現可能性調査） 調査方法の調整 5事例対象 調査経路や調査時期、面接所要時間等 に関しての具体的な示唆が得られ、調査 票の改訂を要する部分が明らかになった。 18年度にはパイロットスタディに進むこと ができるとの評価。 18年度パイロットスタディ 調査方法の再調整 19年度以降の調査 「自殺予防と遺族支援のための 基礎調査」 17年度調査票を修正 全国11の自治体の協力を得た。 28事例の事例群のほか、対照群も収集。 幅広い年齢層（10代～70代）における事 例を抽出することができた。 調査を契機として、「遺族の集い」が発足 した自治体もあった。 「自殺予防と遺族支援のための基礎調査」の流れ ④ 調査拠点となる 自治体を決定 各地域5事例以上 全国の自治体に 呼びかけ ① 地域の調査拠点 (精神保健福祉センター) 調査員2名 （精神科医他1名） ③ 調査協力に同 意した自治体 遺族ケアに 関する技術 的支援・調 査支援 ⑥ 匿名化され ていないデー タを収集 ② ⑤ ⑦ 自殺予防総合対策センター 自殺実態分析室 （調査支援センター） 〈調査拠点候補の評価〉 •遺族ケアの体制が整備 されているか? •調査員の資格要件を満 たした者がいるか? 遺族ケア・ 調査面接 自殺者遺族 匿名化され たデータを 集約・解析・ 保管 対象: H18年1月～H19年12月に死亡した成 人の自殺者のうち、遺族が以下を満たす者。 (1) 地域保健活動の中で接触可能 (2) 遺族ケアを受けて調査可能な心理状態 (3) 調査に同意 自殺対策支援研究室 自殺総合対策大綱へと直結し、国民の活力と福 祉に寄与して、すみやすい社会の生成へと貢献 する ・地域が主体的に自殺未遂者・自殺者親族等の支援に取り組む ・検討会の成果を普及していく ・自殺予防総合対策センターが進める予防対策研究の基盤とな る 目的 方法 (～2007年度） 自殺未遂者・自殺者遺族等へのケア共通 地域での対策を支援する 地域でのケアの指針作 人材育成のためのモデ 成 ル・ツールの開発 自殺未遂者・自殺者遺族 研修モデル/研修ツー 等へのケアの指針を整理 ル 方法 （2008年度） 研修効果を評価し、 現場ごとにWGによる 研修モデル・ツール ガイドライン作成 を改善 副次的課題 ・関係者へのヒアリング 期待される効果 （課題別） ・効果測定ツール ・自殺対策への態度調 地域での自殺対策の具 地域での自殺対策伝達 体化・活性化 研修の支援→人材育成 目的 自殺未遂者ケア 自殺者遺族等のケア 対策の基礎的データの収集 自殺者遺族等の支援 自殺未遂者の実態解明 ニーズの解明 方法 (～2007年度） 救命救急センターにお 自死遺族支援グループ ける実態把握 実態把握 方法 （2008年度） 自殺未遂者・家族へ 自死遺族自身の支援 の簡易支援ツールの ニーズに調査 開発 副次的課題 期待される効果 （課題別） 自殺未遂者への介入方 実態解明とケアガイドラ 法の開発 イン、研修への反映 ■ 自殺対策支援研究室 ガイドライン作成のための研究 • 自殺総合対策大綱の重点施策 8.「遺された人の苦痛を和らげる」 自助グループの運営支援 学校・職場での事後対応 遺族のためのパンフレット 遺児へのケア • 地域での遺族支援活動の指針となる • 民間団体等の取り組みを生かす • 当事者の声を反映する ■ 自殺対策支援研究室 遺族ケア研究 自殺予防総合対策センター ／ 地域で使いやすい 遺族ケアモデル 職員研修 研究班 研究Output: 遺族ケアガイドライ ン 精神保健福祉センター 保健所・保健センター 危機群 専門的ケア提供 精神医療、専門相談機関 自助・遺族支援グループ 地域の関連機関 支援を 受けていない遺族 研究２：専門ケア 指針作成 研究３：支援実態 ・遺族の声を把握 悲嘆過程の支援 正常悲嘆群 研究１：職員研修 モデル開発 遺族・市民へ 適切な情報提供 研究４： メッセージ案 （リーフレット） 作成 救命センター、監察医務院 自殺予防総合対策センター 適応障害研究室 －医療モデルを介した自殺対策 うつ病の早期発見と治療導入- 稲垣正俊 背景 1）一般診療科の役割 • 自殺者の3-5割にうつ病を認め、うつ病患者の15％が自殺で死亡と、うつ 病は自殺に関連する精神疾患である。 • うつ病の発見と治療導入のゲートキーパーとして、一般診療科が有力な 候補である – – – – • うつ病患者は、身体症状の訴えが強く、内科等を初診する 身体疾患患者のうつ病罹患率が高い 自殺の主要な動機の一つが、身体疾患である うつ病患者の半数は医療機関を受診しないが、40％が精神科以外、10％の み精神科受診している。 実際、欧米では、多くのうつ病をプライマリ医が治療している – National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – US Preventive Service Task Force (USPSTF) – Dartmouth & Duke Depression & Primary Care, 他 背景 2）一般診療科での問題 -うつ病の特定、治療について• 患者要因 – – – – Stigma（うつ病に対する偏見が存在する） Ignorance of depression（うつ病に気付かない） Self-blame（気づいたとしても、受診をためらう） Failure to complete a course of adequate treatment（治療コンプライアンス が低い） – Presentation（心理的症状より身体的症状を訴えやすい） • 医療者要因 – Knowledge about depression（うつ病の診断・治療の知識が足りない） – Skills development（診断・治療の技術が足りない） – Lack of time（診療に十分な時間が取れない） • • 保健制度要因 社会的要因 Ballenger JC, J Clin Psychiatry, 1999 背景 2-2）一般診療科での問題 -うつ病の特定、治療について• • • 患者要因 医療者要因 保健制度要因 – Nonbiased funding（精神疾患に対して他の疾患と同様の診療報酬が必要） – Structure（スクリーニング、ケースマネージャの採用、電話でのフォローアッ プシステム、薬剤師の活用など改善点が多くある） – Links between mental health and primary care（精神科との連携が足りない） – Training skills（技術習得の機会が少ない） • 社会的要因 – Attitude（政策決定者、雇用主他のうつ病に対する認識が足りない） – Cost to society – Model of depression（うつ病が正しく理解されていない） Ballenger JC, J Clin Psychiatry, 1999 背景 3）海外で開発された有効な治療法 • Collaborative Care – 様々な介入を組み合わせた方法 • • • • • • • • Systematicな患者同定（スクリーニング法の開発と実施） 薬物療法 精神療法（認知行動療法） 自己学習（認知行動療法） ケースマネージメント（看護師、薬剤師、ソーシャルワーカー等） 患者・医療スタッフに対する教育 精神医療専門家によるSupervise 処方薬剤師による服薬指導 – 海外の研究から有効であることが確認されている • 日本の実情と異なり、教育を受けた専門のプライマリケア医が実施 • コスト（医療費がかかる） Collaborative Careの開発を目指して • 患者に対する教育介入法の開発 – • 医師に対する教育介入法の開発 – – • 一般診療科セッティングで実施可能なうつ病スクリーニング法の開発 一般診療科セッティングでのうつ病スクリーニングの実施可能性・有用性の検討 薬物療法、簡易心理療法アルゴリズムの作成 ケースマネージメント法の確立 Collaborative Careマニュアルの作成 – – – • • 医師のうつ病に対する態度測定法の開発 医師のうつ病に対する態度とうつ病同定率・治療導入率の関連の検討 スクリーニング法の開発 – – • • • 患者に対する効果的なうつ病啓発ポスターに必要な要件の抽出 海外のプライマリ・ケアセッティングでのうつ病治療ガイドラインの日本語訳作成 既存の一般診療科・精神科連携システムの調査 一般診療科・精神科連携マニュアルの作成 コスト・ベネフィットの算出 保険医療制度改革への提言 研究１：うつ病に対する態度尺度の作成と妥当性の検討 • 目的： – • 医師のうつ病に対する態度の測定法の作成 方法： – – – – – うつ病に対する態度尺度英語版 の日本語化（順翻訳と逆翻訳） 対象者：一般診療科医師、精神科医師 評価項目： うつ病に対する態度尺度日本語版、 Linkスティグマ尺度日本語 版、人口統計学的職業的背景 主解析：信頼性、妥当性を検討する • 内容妥当性（表面妥当性、項目抽出妥当性をエキスパートで議論） • 構成概念妥当性（英語版の研究結果を再現するか） • 信頼性（少数例で再試験法） サブ解析： • 人口統計学的職業的背景と態度の関連についての検討 • 既にうつ病に関する教育介入を受けた一般科医師と未参加医師の間 で態度の比較 • 病患者診察比率、抗うつ薬処方者比率との関連を検討する 研究２：簡便で高性能なうつ病スクリーニング法の開発 • 目的： – • 身体科医が診療場面で使用可能なうつ病スクリーニング法を開発する 方法： – – – – – Arrolらの「二質問+ヘルプ質問」法の日本語への翻訳、性能の検討 対象者：一般身体科受診の患者 評価項目： 質問紙または医師からの質問により、 「二質問+ヘルプ質問」法 を実施し、陽性者に対してはPHQ9による二次スクリーニングを行う。これと は独立した評価者が、うつ病診断の有無を調査する。 主解析： • 「二質問+ヘルプ質問」法感度、特異度、陽性的中率を算出する サブ解析： • 「二質問+ヘルプ質問」陽性者に対する二次スクリーニングPHQ9の感 度、特異度、陽性的中率を算出する。 • 医師による実施率を実施可能性の指標として算出する。
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