形式　1
在　留　証　明　願
平成　〇〇年　〇〇月　〇〇日
2014年は平成26年
在デトロイト日本国総領事　殿
申請者氏名
証明　花子
証明書を
使う人
戸籍上の名前を記入
来訪者氏名
（※１）
申請者の
明　・　大
月　日
昭　・　平
３５　年　３　月　２２　日
申請者との関係
（※１）
千代田区霞ヶ関２丁目２番地１
都　・　道
東京
本籍地
（※２）
生　年
府　・　県
提出先が必要としない場合は空欄でも可
（市区郡以下を記入してください。 ※ ２ ）
不動産登記手続き
提出理由
東京法務局
提出先
例：年金受給手続、大学受験など
例：日本年金機構、志望校、銀行など
私（申請者）が現在、下記の住所に在住していることを証明してください。
市
現 日本語：　アメリカ合衆国　オハイオ州　コロンバス 町
村
住
所 外国語：
1234 Jefferson Street, Apt. 202,
ジェファーソン通り１２３４番地　２０２号室
Columbus, Ohio
上記の場所に住所（又は居所）を
定めた年月日（ ※ ２ ）
※１ 申請者と同じときは記入不要です。
（ 昭 和　・　平成 ）　２６　年　４　月
入居年月が特定できる疎明資料が必要。
入居日が必要のない時は省略も可能。
※２ 申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することができます。
在　留　証　明
証 第　BN －　号
上記申請者の在留の事実を証明します。
平 成　年　月 日
在デトロイト日本国総領事館
総領事
（ 手 数 料 ： US $ ）
Ｕ．Ｓ．Ａ．