様式第１（第５条関係） 平成 年 月 日 田野町長 様 申請者 住所 安芸郡田野町 番地 氏名 ㊞ 電話番号 田野町結婚新生活支援事業補助金交付申請書 田野町結婚新生活支援事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。 １婚姻届提出日 平成 年 月 日 ３新居に住民票をおいた日 夫：平成 ４所得 夫： 年 ２婚姻後の本籍地 月 日 妻：平成 円 妻： 契約締結日 平成 家 家 賃 年 月 日 円 年 月 日 賃（月額） 円 －住宅手当（月額） 円 ×支払済家賃 ヶ月 申請額 住居費 ５事業内容 （賃貸） 円 敷 金 円 礼 金 円 共益費 円 仲介手数料 円 ※補助申請する 項目に記入して ください。 その他（ ） 円 ※支払済の経費 小 に限ります。 計（Ａ） 住居費 契約締結日 （購入） 契約金額（Ｂ） 引越しを行なった日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 引越し 費用（Ｃ） 円 合計（Ｄ） （Ａ＋Ｂ＋Ｃ） 円 補助申請額（※） ※補助申請額には、Ｄの金額を記入、ただしＤの金額が 18 万を超える場合は 18 万を記入。1,000 円未満の端数は切り捨て 円 様式第１（第５条関係） 金融機関名 支店名 預金の種類 ７振込先 普通 ・ 当座 ・ その他（ ） 口座番号 フリガナ 口座名義 □ 私は、田野町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、 戸籍、住民票、所得及び町税等の納付状況において田野町役場関係 各課に照会することに同意します。 □ 私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。 申請者 □ 私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。 □ 私は、町税等に未納はありません。 □ 私は、勤務先から住宅手当を受給していません。 ８同意及び 申請者 ㊞ （旧姓 ） 確認 □ 私は、田野町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、 ※ 戸籍、住民票、所得及び町税等の納付状況において田野町役場関係 各課に照会することに同意します。 □ 私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。 配偶者 □ 私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。 □ 私は、町税等に未納はありません。 □ 私は、勤務先から住宅手当を受給していません。 配偶者 ㊞ （旧姓 ※同意及び確認の欄はそれぞれ本人が該当する□にレ点を記入し、該当しない項目には×を記入してください。 （ここから下は記入しないでください） 受付日：平成 年 月 日 戸籍確認婚姻日：平成 年 月 日 添付書類：□婚姻届受理証明書又は戸籍謄本（田野町が本籍の場合は省略可） □所得証明書（田野町の場合は省略可、ただし未申告の場合は申告を行なわなければ不可） □貸与型奨学金を返済した場合：返済したことがわかるもの □結婚を機に転職・離職した場合：転職した翌月の給与明細書、離職票 □住宅費（賃貸）の場合：賃貸借契約書及び領収書の写し及び住宅手当支給証明書（給与所得者全員分） □住宅費（購入）の場合：売買契約書及び領収書の写し □引越しの場合：引越費用にかかる領収書の写し □口座番号の確認ができるものの写し（通帳及びキャッシュカードのコピー） □その他（ ） ）
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