田野町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

様式第1(第5条関係)
平成
年
月
日
田野町長 様
申請者
住所 安芸郡田野町
番地
氏名
㊞
電話番号
田野町結婚新生活支援事業補助金交付申請書
田野町結婚新生活支援事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
1婚姻届提出日
平成
年
月
日
3新居に住民票をおいた日
夫:平成
4所得
夫:
年
2婚姻後の本籍地
月
日
妻:平成
円
妻:
契約締結日
平成
家
家
賃
年
月
日
円
年
月
日
賃(月額)
円
-住宅手当(月額)
円
×支払済家賃
ヶ月
申請額
住居費
5事業内容
(賃貸)
円
敷
金
円
礼
金
円
共益費
円
仲介手数料
円
※補助申請する
項目に記入して
ください。
その他(
)
円
※支払済の経費
小
に限ります。
計(A)
住居費
契約締結日
(購入)
契約金額(B)
引越しを行なった日
円
平成
年
月
日
円
平成
年
月
日
引越し
費用(C)
円
合計(D)
(A+B+C)
円
補助申請額(※)
※補助申請額には、Dの金額を記入、ただしDの金額が 18 万を超える場合は 18 万を記入。1,000 円未満の端数は切り捨て
円
様式第1(第5条関係)
金融機関名
支店名
預金の種類
7振込先
普通 ・ 当座 ・ その他(
)
口座番号
フリガナ
口座名義
□ 私は、田野町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、
戸籍、住民票、所得及び町税等の納付状況において田野町役場関係
各課に照会することに同意します。
□ 私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
申請者
□ 私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
□ 私は、町税等に未納はありません。
□ 私は、勤務先から住宅手当を受給していません。
8同意及び
申請者
㊞ (旧姓
)
確認
□ 私は、田野町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、
※
戸籍、住民票、所得及び町税等の納付状況において田野町役場関係
各課に照会することに同意します。
□ 私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
配偶者
□ 私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
□ 私は、町税等に未納はありません。
□ 私は、勤務先から住宅手当を受給していません。
配偶者
㊞ (旧姓
※同意及び確認の欄はそれぞれ本人が該当する□にレ点を記入し、該当しない項目には×を記入してください。
(ここから下は記入しないでください)
受付日:平成
年
月
日
戸籍確認婚姻日:平成
年
月
日
添付書類:□婚姻届受理証明書又は戸籍謄本(田野町が本籍の場合は省略可)
□所得証明書(田野町の場合は省略可、ただし未申告の場合は申告を行なわなければ不可)
□貸与型奨学金を返済した場合:返済したことがわかるもの
□結婚を機に転職・離職した場合:転職した翌月の給与明細書、離職票
□住宅費(賃貸)の場合:賃貸借契約書及び領収書の写し及び住宅手当支給証明書(給与所得者全員分)
□住宅費(購入)の場合:売買契約書及び領収書の写し
□引越しの場合:引越費用にかかる領収書の写し
□口座番号の確認ができるものの写し(通帳及びキャッシュカードのコピー)
□その他(
)
)