保護者殿
お 薬 依 頼 書
投薬指示書
記入の上、薬と一緒に保育士にお渡し下さい。
園での投薬について下記の通り指示します。
指示日　：　平成　年　月　日（　曜日）
解熱剤・市販の薬はお預かり出来ません。
依 頼 日　：　平成　年　月　日（　曜日）
児 童 名
児童名
組　㊞　保護者
病院名
(主治医名)
㊞　病 院 名
病　名
病　名
登園許可の有無
有　･　無
病院での処方日
月　日（　曜日）
薬　名
水 薬
薬の種類と
投 薬 量
薬の種類
◯で囲み記入
粉 薬
塗 薬
目 薬
【　】
その他
投薬期間
月　日　～　月　日
投薬時間
食前　・　食間　・　食後
投薬指定時間
午前　・　午後
水 薬
粉 薬
塗 薬
目 薬
【　】
その他
投薬期間
月　日　～　月　日
投薬時間
食前　・　食間　・　食後
受付
保育士　投薬
保育士　上記保育士が投薬指示書の通り投薬しました。
：
キ　リ　ト　リ
児童名　：
受付保育士　：
㊞　投薬保育士　：
㊞　平成　年　月　日　上記保育士が、依頼書を受付け、主治医の投薬指示書の通り投薬しました。
保護者殿
お 薬 依 頼 書
投薬指示書
記入の上、薬と一緒に保育士にお渡し下さい。
園での投薬について下記の通り指示します。
指示日　：　平成　年　月　日（　曜日）
解熱剤・市販の薬はお預かり出来ません。
依 頼 日　：　平成　年　月　日（　曜日）
児 童 名
児童名
組　㊞　保護者
病院名
(主治医名)
㊞　病 院 名
病　名
病　名
登園許可の有無
有　･　無
病院での処方日
月　日（　曜日）
薬　名
水 薬
薬の種類と
投 薬 量
薬の種類
◯で囲み記入
粉 薬
塗 薬
目 薬
【　】
その他
投薬期間
月　日　～　月　日
投薬時間
食前　・　食間　・　食後
投薬指定時間
午前　・　午後
：
水 薬
粉 薬
塗 薬
目 薬
【　】
その他
投薬期間
月　日　～　月　日
投薬時間
食前　・　食間　・　食後
受付
保育士　投薬
保育士　上記保育士が投薬指示書の通り投薬しました。
キ　リ　ト　リ
児童名　：
受付保育士　：
㊞　投薬保育士　：
平成　年　月　日　上記保育士が、依頼書を受付け、主治医の投薬指示書の通り投薬しました。
㊞