液化石 油ガス一般消費 者等事故調査報 告書 様式２ 本省番 号： 報告年月 ： 平成 年 月 報告書作 成者： 所 属： 氏 名 日 都・道・府 ・県 局・部 整理番号 ： 報告段階 ： 電話 ― ― ： 平成 年 月 日（ 曜日） 時 添 分 頃（２４時間制） 天気 ― 原因判明 段階 課・室 別 発生日時 ― ： 速 報 確 報 （第 あり 事故分類 ： 次） 推 定 確 定 なし ： Ａ級 Ｂ級 Ｃ級 ＬＰガス 事故 事故現象 １．漏えい ２．漏えい爆発 １．住所 又は所在地： （ａ．漏えい爆発 ｂ．漏えい爆 発・火災） 都道 市 区 府県 郡 町 ３．漏 えい火災 ４．中 毒・酸欠（ａ．一酸 化炭素中毒 ｂ．酸 素欠乏） ２．氏名 又は名称 村 Ⅰ．豪雪 地域 Ⅱ． 地震防災対策強化 地域 ａ．認定 対象一般消費者 事故発生場所 ３ ．建 物 用 途 ： ａ ．一 ．一 般 住 宅 ４ ．建 物 構 造 ： ａ ．木 造 ｂ ． 鉄 骨 造 ｃ ．鉄 ．鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ｄ ． そ の 他（ ６ ．屋 内 外 区 分 ： Ⅰ ．屋 外 ｂ ．共 ．共 同 住 宅 ｃ ．寮 ．寮 ・ 寄 宿 舎 ｄ ．旅 ．旅 館 ｅ ．飲 ．飲 食 店 ｆ ．そ ．そ の 他 店 舗 ｛ ａ ．容 ．容 器 周 り（ 容 器 ～ 調 整 器 ） Ⅱ．屋内 Ａ．発生階数｛ ａ．地階 ｂ．１階 Ｂ ．発 ．発 生 部 屋 等｛ ａ ．居 ．居 室（ 室（ イ ．和 室 ７．ＬＰ ガス供給状況： 容器（ ａ．体積販 売 ｂ．質量販 売 ｃ．２階 ）（ 販売者 ｄ ．埋 ．埋 設 配 管 ）階 建 k g× ㎥ 都道 市 区 郡 町 ｄ ．食 ．食 堂 ｅ ．そ ．そ の 他（ 本 ）、 バ ル ク 貯 槽 （ ）｝ k g ）、 貯 槽 （ ｔ） ９．推定 漏えい量： （電話 ㎥ 登録行政 庁 ― ― ） ａ ．省 ．省 ｂ ．局 ．局 ｃ ．都 ．都 道 府 県 登録番号 卸売 業者名 村 名称等： 充てん 都道 市 区 事業者 府県 郡 町 村 被 被害状況 ： 氏 １．人 的被害 死 者 重傷者 （電話 害 名 ― 者 摘 ― 第三者・ 者・ 要 ○印 性別 ） 年齢 人 的 被 害 の 区 分 死亡 傷害 重・軽 重・軽 軽症者 重・軽 当 事 者（ 者（ 人 ） 重・軽 重・軽 第 三 者（ 者（ 人 ） 重・軽 重・軽 計 （人） ２．物 的被害 重・軽 損 害 の 程 度 被害物件 所有・占 有者、建物の構造 、階数、面積等、工 作物の種類 動産―機 械器具・什器・備 品・家財家具・自動 車等 全焼 ・全壊・半焼・半 壊・一部焼損壊・ 破損・焦 損・濡損・その他 （ ） 共同 住宅・雑居ビル・ 長屋の場合は、 総 戸数 戸の 内被害 戸 総 室数 室の 内被害 室 損害 見積額（ ） 事故の概 要：事故の全容及 び特に事故原因（推 定）の詳細につい て記入する。新聞の コピー等参考資料 があれば添付する。 ２．原因 ａ．一次 原因（直接原因） ｂ．二次 原因（間接原因） ） ）｝ （ 府県 ） ）｝ ｃ ．台 ．台 所 ・厨 房 本、 世 帯 数（ 数（ ｅ ．そ ．そ の 他（ 名称等： ｂ ．その他 共同住 宅の場合 ｅ．その他（ ｂ ．風 ．風 呂 場 k g× ５ ．建 物 規 模： 模：１ 棟（ ｃ ．地 ．地 上 配 管 ｄ． ３階 ロ ．洋 室 ） ８ ． 毎 月 の 使 用 量 （ 直 近 の ３ ヶ 月 間 の 平 均 値 ）： ａ．認定 販売事業者 ） ｂ ．ガ ．ガ ス メ ー タ ー 周 り ｂ．その他 ｇ ．学 ．学 校 ｈ ．医 ．医 ・ 病 院 ｉ ．工 ．工 場 ｊ ．事 ．事 務 所 ｋ ．そ ．そ の 他（ 傷害の 傷害の程度・ 程度・全治日数等 ） 漏えい等 発生箇所： Ⅰ．漏えい等発生箇 所が事故発生場所 にある 低 屋 圧 Ⅱ．漏えい等発生 箇所が事故発生場所 以外にある 部 内 屋内外 1 2 3 4 5 燃焼器具 金属フレキ 低圧ホース ホース ゴム ゴム管等 管等 末端 末端ガス ガス栓 金属フレキ 低圧 ガス栓 6 配 管 屋 7 ガスメータ 高 外 8 供給管 9 調整器 圧 17 部 10 11 12 13 ヘッダー 高圧ホース 容器バルブ バルブ 容 高圧ホース 容器 器 14 貯 15 16 充てん その他機器 他機器 設 備 槽 バルク貯槽 バルク貯槽 その 18 19 その他 その他 不 明 ａ．単段 式 ａ．両端迅速 ａ．両端迅速 継手 ａ．簡易 こんろ ｂ． ．その他 その他 ｲ．片端迅速継手 片端迅速継手 ﾛ．ネジ継手 ネジ継手 ﾊ．その他 その他 ａ．迅速継手 ａ．迅速継手 ｂ．その ｂ．その他 その他 ａ．ヒューズガス ａ．ヒューズガス栓 ヒューズガス栓 ｂ．安全 ｂ．安全アダプター 安全アダプター ｃ．フレキガス ｃ．フレキガス栓 フレキガス栓 ｄ．その ｄ．その他 その他 ｂ．自動 切替式 ｃ．その 他 ｇ．瞬間 湯沸器 ｲ． 屋 外 設 置 ｂ．１口 こんろ （① 業務 用 ｃ．２口 こんろ 1． あ り ｲ． 屋 外 設 置 ﾛ．グ リ ルな ルな し（① 業務 用 ②家 庭用） 庭用） ﾛ． 屋 内 設 置 ②インターロック無 インターロック無 ｃ．過熱防止装置 ｃ．過熱防止装置 ｄ．空 ｄ．空だき防止装置 だき防止装置 ｉ．スト ーブ ｲ． 開 放 型 ｆ．炊飯 器 ﾛ． 密 閉 型 Ｂ 継手部 管 Ａ 本 Ｂ 継手部 管 ①インターロック有 インターロック有 ②家 庭用） 庭用） ｅ．オー ブン 本 ｂ．不完全燃焼防止装置 ｂ．不完全燃焼防止装置 ｈ．ふろ がま ｲ．グ リ ルあ ルあ り（① 業務 用 ｄ．レン ジ Ａ ａ．立消 ａ．立消え 立消え安全装置 ﾛ． 屋 内 設 置 ② 家庭 用） 用） ｅ．その ｅ．その他 その他（ ） 2． な し ｊ ．そ ．そ の 他（ ） ａ．鋼管 ｲ． 露 出 ａ．低圧 ホース ｲ． 露 出 ｂ．ポリ 管 ﾛ． 隠 ぺ い ｂ．ゴム 管 ﾛ． 隠 ぺ い ｃ．金属 フレキ ﾊ． 埋 設 ｃ．鋼管 ﾊ． 埋 設 ｄ．その 他 ﾆ． そ の 他 ｄ．その 他 ﾆ． そ の 他 3． 不 明 漏えい等 発生原因： 原 因 1. 2. 3. 4. 5. 8. 9. 10. 11. 12, 13. 14. 15. 16. 17. 18. 不不不不 そそそそ のののの １．換気 扇の操作 明明明明 換気不良 燃焼不良 他他他他 ええええ 給排気 設備不良 消消消消 弁弁弁弁 ・・・・ 栓 等 閉閉閉閉 めめめめ 忘忘忘忘 れれれれ 弁弁弁弁 ・・・・ 栓 等 不完全閉止 立立立立 熱熱熱熱 点火ミス 過過過過 合合合合 器具未接続 結結結結 着火源： ２．冷蔵 庫のサーモスタッ ド ３．前記 以外の電気製品 1. 燃焼器具 2. 金属フレ キ 3. 低圧ホー ス 4. ゴム管等 5. 末端ガス 栓 ４．タバ コの火（マッチ、 ライターの火） ５．燃焼 器具の火 A 配管―本 管 B 配管―継 手 A 供給管― 本管 B 供給管― 継手 7. 7. 未 使 用 ガ ス 栓栓栓栓 のののの 誤 開 放 凍凍凍凍 障障障障 具具具具 故故故故 不不不不 傷傷傷傷 腐 食 ・・・・ 劣 化 損損損損 接続不良 原因所在箇所 称） （名 6 . 6. ６．静電 気 ７．その他（ ガスメー ター 8 . 9. 調 10. ヘッダー 整 11. 高圧ホー ス 12. 容器バル ブ 13. 容 器 14. 貯 槽 15. バルク貯 槽 16. その他機 器（高圧部） 器 17. 充てん設 備 18 そ 19. 不 の 他 明 (1)漏 え い 等 発 生 箇 所 が 特 定 消 費 設 備 に 係 る 場 合 の 名 称 等 ： イ ） 機 種 （ 名 称 ）： ロ）製造 者又は輸入者名： ハ）型式 ［給排気の方式： 開放式、ＣＦ、Ｆ Ｅ、ＢＦ、ＦＦ、 ＲＦ］ ニ）製造 年月： 昭和・平 成 年 月 ホ）特監 法のラベル表示［ 有、無、不明］ ①工 事業者： ②事 業者連絡先： ③監 督者氏名： ④資 格証の番号： ⑤施 工内容： ⑥施 工年月日： ヘ）ガス 消費量（ Ｗ ）｛ k g / h｝ h｝ 容器の結 露、霜の付着状況 ： 結露 １．あり ２．なし 霜 １．あり ２．なし ３ ．不明 ３ ．不明 ＬＰガス 臭気の感知の有無 ： １．あり （ａ ．当事者 ｂ．同 居者 ｄ ．その他） 事故発生 場所におけるガス 漏れ警報機の有無： 【「 あ り 」 の 場 合 】 Ａ．作 動 状 況 （ａ．電源「入」 Ｂ．設 置 位 置 （ａ．検知区域内 Ｃ．鳴 動 状 況 （ａ．鳴った イ．耳が不自由 ロ．病気等で 病気等で動けない ハ．酒酔い 酒酔い等で意識が 意識が希薄 ニ．その他 その他（ ） １．あり ２．なし ｂ．電源「切 」 ｂ．検知区域 外 ｂ．鳴らない 鳴鳴鳴鳴 ら な か っ た 理由 ３． 不明 ｃ．隣人 (2)漏 え い 箇 所 が 特 定 消 費 設 備 以 外（ 調 整 器 、ガ ス メ ー タ ー 、高 圧 ホ ー ス、バル ク貯槽、充てん設 備等）の場合の名称 等： イ ） 機 種 （ 名 称 ）： ロ）製造 者又は輸入者名： ハ）型式 ： ニ）製造 年月： 事 故 とととと なった理 由 ２． なし ） ８．不明 Ｄ．警報 器の品質等 ａ． 検定合格証あり（ 設置年月：昭和・平 成 ｂ． 検定合格証なし ｃ． 不 明 ３．不明 ｃ．不明 ｃ．不明 ｃ．不明 イ．電源が 電源が入っていない ロ．探知できない 探知できない位置 できない位置、 位置、ガス量 ガス量 ハ．警報器が 警報器が故障、 故障、欠陥品 ニ．その他 その他（ 年 月） ） ） ） ） 事故発生 場所における供給 機器安全装置設置状 況： １ ． 供 給 機 器 等 の 管 理 状 況 （ 設 置 年 月 は 直 近 の も の を 記 入 ）： ａ .調 整 器 （型 式： 、容量： k g / h、 h、 設 置 年 月 ： 昭 和 ・ 平 成 年 月） ｂ .ガ ス メ ー タ （型 式： 、容量： k g / h、 h、 設 置 年 月 ： 昭 和 ・ 平 成 年 月） ｃ .高 圧 ホ ー ス （設 置年月：昭和・平成 年 月） ｄ .低 圧 ホ ー ス （設 置年月：昭和・平成 年 月） ２．安全 装置設置状況： ［自動ガス遮断装置 が設置されている場 合の作動］ ａ .ガ ス 放 出 防 止 器 ａ .設 置 ｂ .遮 断 弁 付 ガ ス メ ー タ ー ａ .設 置 ｃ .ヒ ュ ー ズ ガ ス 栓 ａ .設 置 ｄ .自 動 ガ ス 遮 断 装 置 ａ .設 置 ｅ .Ｃ Ｏ 警 報 器 ａ .設 置 ｆ .集 中 監 視 シ ス テ ム ａ .設 置 ｇ .そ の 他 ｂ .無 し ｛ イ ． ﾊ ｲ ｾ ｰ ﾌ（ ﾌ（ Ｓ 、 Ⅱ 、 Ｃ 、 Ｌ 、 Ｓ Ｂ 、 Ｂ 、 Ｈ ） ロ . ﾏ ｲ ｺ ﾝ ﾒ ｰ ﾀ ｰ Ⅰ ｝ ｂ .無 し （イ．作動し た ロ．作動し ない ハ．不明） （イ．作動した ロ．作動しない ハ．不明） （イ．作動した ロ．作動しない ハ．不明） ｂ .無 し （イ ．ガス漏れ警報器作 動 ロ．対震 ハ ．その他 ） ｂ .無 し ｂ .無 し （イ ．双方向 ロ．片方 向 ） ｂ .無 し （ ） ３．安全 装置等の設置義務 ： ａ .設 置 義 務 施 設 ｂ .そ の 他 責 任 の 所 在 ：（ 該 当 す る 番 号 を 全 て に つ い て 記 入 す る 。） １．一般 消費者等 ２． 販売事業者 ６．配送 センター ７． 充てん事業者 （ａ． 認定 ８． その他 ｂ．その他 ） ３．設備工事 業者 （ ４．器具 メーカー ）９．不明 ５．保 安機関 （理 由： ） 発 生 原 因 種 別 ：（ 該 当 す る 番 号 を 全 て に つ い て 記 入 す る 。） １．自然 現象 ａ．暴風雨 ｂ． 地 ｆ ．そ ．そ の 他 （ 震 ｃ．水 害 ｄ．山崩れ ｅ ．雪 害 ） ２．地盤 沈下 ３ ．動 物 に よ る 破 損 ４．設備 等の不備 ａ ．犬 ｂ．猫 ｃ ．ネ ズ ミ ａ．製 作不完全（不具合 等） ｄ ． そ の 他（ ） イ．設計ミ ス ロ．製造 ミスによるもの ハ ．そ の 他（ ｂ．腐食 ・劣化 ） イ．経年によ るもの ロ．設置 環境の不良 ハ．その 他（ ｃ．施工 不完全 ） イ．設備の設計 段階及び工事の施 工段階における設計 ミスによるもの ロ．工事 ミスによるもの ハ．その 他（ ｄ．容器 交換不備 ） イ．容器交換作業 に係る設備損傷 ロ．容器 の接続不良及び未 接続 ハ．作業 終了後の点検ミス ニ．消費 者宅のガス使用状 態未確認 ホ．容器 交換時に消費者が 不在の場合の連絡不 徹底によるもの ヘ．その 他（ ｅ．供給 設備点検不備 ） イ．点検（法令 に基づく点検）の不 履行又は点検不十 分 ロ．点検 作業ミス ハ．消費 者に対する連絡（ ガス使用の注意）不 徹底 ニ．使用 中の機器の故障 ホ．点検 作業中の設備の破 損等によるもの ヘ ．そ の 他（ ｆ．消費 設備調査不備 ） イ .調 査 （ 法 令 に 基 づ く 調 査 ） の 不 履 行 又 は 調 査 不 十 分 ロ .調 査 作 業 ミ ス ハ .消 費 者 に 対 す る 連 絡 （ ガ ス 使 用 の 注 意 ） 不 徹 底 ニ .使 用 中 の 機 器 の 故 障 ホ .調 査 作 業 中 の 設 備 の 破 損 等 に よ る も の ヘ .そ の 他 （ ｇ．周知 不備 ） イ .周 知 （ 法 令 に 基 づ く 周 知 ） の 不 履 行 又 は 周 知 不 十 分 ロ .そ の 他 （ ｈ．緊急 時対応不備 ） イ .対 応 の 不 履 行 及 び 遅 れ ロ .作 業 中 の ミ ス ハ .作 業 中 の 設 備 の 破 損 ニ .消 費 者 に 対 す る 連 絡 不 徹 底 ホ .そ の 他 （ ｉ．緊急 時連絡不備 イ .連 絡 の 不 履 行 及 び 連 絡 の 遅 れ ロ .そ の 他（ ５．充て ん作業の不備 ６．消費 者の取扱い不備 ロ . 1 3～ 3～ 6 4 才 ） イ .消 費 者 の 器 具 の 取 扱 い ミ ス ｂ ．女 ．女 性 ） （ イ .13才 未 満 ） イ .作 業 中 の ミ ス ロ .そ の 他 （ （ ａ ．男 ．男 性 ） ロ .そ の 他（ ハ . 6 5才 5才 以 上 ） ） ７．自殺 ８ ．そ の 他（ ） ９ ．不 明 （ 理 由 ： ） 保 安 業 務 の 実 施 状 況 ：（ 直 近 の 保 安 機 関 に よ る 保 安 業 務 実 施 年 月 日 ） 保 安 業 務 区 １．供給 開始時点検調査 分 不備項目 、指摘事項及び注 意事項 昭和・平成 年 月 日 保安 業務実施保安機関 名称及び事業所名 （電 話 － － 認 定 番 号 認 定 番 号 認 定 番 号 認 定 番 号 認 定 番 号 認 定 番 号 認 定 番 号 ） ２．容器 交換時等供給設備 点検 平成 年 月 日 保安 業務実施保安機関 名称及び事業所名 （電話 － － ） ３．定期 供給設備点検 （４ 年に１回の点検） 平成 年 月 日 （２年に １回の点検） 平成 年 月 日 （１年に １回の点検） 平成 年 月 日 （６月に １回の点検） 平成 年 月 日 保安 業務実施保安機関 名称及び事業所名 （電話 － － ） ４．定期 消費設備調査 （４ 年に１回の点検） 平成 年 月 日 （１年に １回の点検） 平成 年 月 日 （一般消 費者等が調査拒否 した場合：訪問した 年月日） 平成 年 月 日 （上記指 摘事項に係る再調 査結果） （なお、 その後の対応は右 欄に記載すること） 保安業務 実施保安機関名称 及び事業所名 （電話 － － ５．周知 平成 ） 年 月 日 保安業務 実施保安機関名称 及び事業所名 （電話 － － ６．緊急 時連絡 平成 ） 年 月 （実施内 容） 日 保安業務 実施保安機関名称 及び事業所名 （電話 － － ７．緊急 時連絡 ） 平成 年 月 日 （実施内 容） 保安業務 実施保安機関名称 及び事業所名 （電話 － － ） 事故措置 ・対策 １．官公 庁でとった措置・ 対策等： ２．販売 事業者がとった具 体的措置・対策等： ３．都道 府県協会の活動状 況： 行政措置 １．法令 違反の有無： ２．事故 に係る関係条項： ３．液化 石油ガス法（ ）条又は高圧 ガス保安法（ 内容 ： 措置 年月日： 平成 年 月 ４．その 他の行政措置及び 指導内容： 内 容： 日 ｲ.文 書 ﾛ .口 頭 ）の規定に基 づく行政措置の内 容及び年月日：
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