甲 南 女 子 大 学 証 明 書 交 付 願
ふ り が な
（卒業生用）
昭和
平成
生年月日
年　月　日
卒業時の氏名
[ 改姓 : ]
ローマ字表記
（英文証明書のみ）
科目等履修生期間
（該当者のみ）
年
月 ～　年
(　)　－
携帯TEL
(　)　－
E-mail
月
卒業学部・学科
（研究科・専攻）
返送先住所
TEL
卒業年月
昭和
平成
年　月
〒　－
***必要な証明書***
証明書の種類
発行手数料
大学・短大卒業証明書
200円　×　通
大学院修了証明書
200円　×　通
在籍期間証明書(退学者のみ)
200円　×　通
司書資格取得証明書
200円　×　通
学芸員資格取得証明書
200円　×　通
指定保育士養成施設卒業証明書
200円　×　通
修業証明書（看護師・保健師・助産師・理学療法士）
＊受験される資格名を選び、○をつけてください。
200円　×　通
大学・短大成績証明書
200円　×　通
大学院成績証明書
200円　×　通
学力に関する証明書（＝教職課程単位修得証明書）
①免許の種類（幼・小・中・高・養護）
②教科名[中高免のみ]（ 国・英・仏・社会・公民）
③使用目的（
）
④提出が求められている免許法
（1.昭和63年改正前免許法 2.昭和63年改正免許法
3.平成10年改正免許法　4.平成20年改正免許法）
200円　×　通
※免許の種類ごとに作成します。
(例)中１種・国語と高１種・国語の証明
書が必要⇒２通で作成します。
返送料
レターパック
（360円）
※①、②、④の該当箇所に○をつけ、③はご記入ください。
資格課程単位修得証明書
（ 資格名：司書・学芸員・社会教育主事 ）
※資格名を選び、○をつけてください。
200円　×　通
幼稚園教諭免許所有者保育士試験免除科目専修証明書
200円　×　通
その他証明書
（　）
円　×　通
【英文】大学・短大卒業証明書
500円　×　通
【英文】大学院修了証明書
500円　×　通
【英文】大学・短大成績証明書
500円　×　通
【英文】大学院成績証明書
500円　×　通
小計
合計（発行手数料・返送料）
200円　×　通
500円　×　通
合計　（　）円
（　360　）円
発行手数料（　）円＋返送料（　360　）円＝（　）円
*厳封を希望される場合は右記に✔印を入れてください。　✔印がある場合のみ厳封させていただきます。　□厳封を希望
（特記事項）
※提出先等の期日がある場合は、手元必着希望日を記入してください。
月　日　手元必着希望
＊上記に必要事項を記入の上、合計（発行手数料+返送料）分の切手を同封し、以下の住所まで送付してください。
（電話での申し込みは一切受付していません。）
＊本人確認書類（運転免許証・パスポート・健康診断書等のコピー）を必ず同封してください。
＊国外からの申し込みについては、「国際郵便為替」を利用ください。利用できない場合は事前にご相談ください。
〒658-0001　神戸市東灘区森北町6-2-23　TEL　078-413-3259（教務課直通）
甲南女子大学　教務課　証明書発行係　宛