浅虫水族館　年間パスポート申込書
注1　顔写真を撮影いたします。
注2　ご来館されている方のみ、ご記入ください。
● 太枠内をご記入ください。
申込日　年　月　日
フリガナ
氏　名
（〒　－　）
住　所
（　）　－
男
・
女
大人 ・ 小/中学生 年齢(
)歳
申
氏　名
（〒　－　）
込
住　所
者 電話番号 （　）　－
男
・
女
大人 ・ 小/中学生 年齢(
)歳
男
・
女
大人 ・ 小/中学生 年齢(
)歳
電話番号
フリガナ
フリガナ
氏　名
（〒　－　）
住　所
電話番号
（　）　－
☆サービス向上のため、上記住所にアンケートをお送りしてよろしいでしょうか？
はい
いいえ
発券番号　（　）　～　（　）
年間パスポート　引換証
領収印
●太枠内をご記入ください
代表者
氏　名
様
【　大人（　）名　・　小/中学生（　）名　】
引換証ご提示いただくと
・ 売店でソフトクリーム50円引き（270円→220円）となります。
・ 食堂でお食事の方に、メロンソーダを１杯サービスいたします。
料 金 収 納 証
区　分
単　価
大　人
2,570
小/中学生
1,280
合計
人　数
金　額
領収印
備　考
記入例
浅虫水族館　年間パスポート申込書
注1　顔写真を撮影いたします。
注2　ご来館されている方のみ、ご記入ください。
● 太枠内をご記入ください。
申込日
フリガナ
あさ　むし　た　ろ　う
氏　名
浅　虫　太　郎
（〒　0 3 9
住　所
電話番号
フリガナ
-
26
年
4
月
1 日
3 5 0 1 ）
青森県青森市大字浅虫字馬場山 1-25
（　017　）　-　752　-　3377
男
・
女
大人 ・ 小/中学生年齢（　30　）歳
男
・
女
大人 ・ 小/中学生
年齢（
男
・
女
大人 ・ 小/中学生 年齢（　）歳
あさ　むし　は　な　こ
申
氏　名
（〒　－　）
込
住　所
同　上
者 電話番号 （　）　－
浅　虫　花　子
１０
）歳
フリガナ
氏　名
（〒　－　）
住　所
電話番号
（　）　－
☆サービス向上のため、上記住所にアンケートをお送りしてよろしいでしょうか？
☑ はい
いいえ
発券番号　（　）　～　（　）
年間パスポート　引換証
領収印
●太枠内をご記入ください
代表者
氏　名
浅 虫　太 郎
様
【　大人（　）名　・　小/中学生（　）名　】
引換証ご提示いただくと
・ 売店でソフトクリーム50円引き（270円→220円）となります。
・ 食堂でお食事の方に、メロンソーダを１杯サービスいたします。
料 金 収 納 証
区　分
単　価
大　人
2,570
小/中学
1,280
合計
人　数
金　額
領収印
備　考