注１※ こちらは英語本書の日本語対訳となります。この日本語対訳をご参考になり、
英語本書へ全て 英語かドイツ語 にて記入をお願いいたします。
注２※ 日本在住のお客様は、ご記入後の英語本書をオーストリア航空日本支社 へFAXにてご送付ください。
FAX:（03）6402-9051 オーストリア航空日本支社
注３※ 日本支社営業時間外等の緊急時は、スペシャル・ケース・デスク（在オーストリア、英語・ドイツ語での対応）
までご連絡ください。 E-mail: [email protected] または FAX: +43（0）
5-1766-51043
診断書「MEDIF / Part 1」
メディカルクリアランスのための情報フォーム
【お医者様記入用】
ご担当のお医者様へ :
ここで要求された詳細は機密情報として扱われます。ご提供いただきました情報は、どのような条件下であればお客様がご希望される航空機旅行が可能かを、航空医療の知識と
経験をもとに判断し、航空会社による医療サービスをご提供するために使用いたします。それら詳細は、その診断と、特別な環境である航空機旅行という両方の内容を考慮しながら、
医療サービス提供に適切な指示をお出しするうえで役立てます。全ての質問に英語またはドイツ語で正確にご回答ください。
「はい」
「いいえ」の欄については該当するほうに〔×〕印
を記入し、その他の記入は全て「大文字」でご記入ください。パソコン上でフォーム内灰色部分にタイプすることが可能です。ご協力誠にありがとうございます。
旅客（患者）氏名
Tr
an
sla
te
dC
op
y
1.
性別
生年月日
身長
担当医師氏名
2.
住所
体重
電話
（日本の国番号 +81から記入）
e-mail
Fax
医療データ／診断（簡単な病歴、現在の病気の発症、事故、治療など。伝染性があれば明記してください）
3.
上記に関連する最近の手術内容と日付
4.
現在の症状を詳しく
病気発症の日付
機内の酸素分圧（相対的低酸素症）は地上の約25∼30 ％低下しておりますが、お客様の病状に影響しますか？
5.
（飛行中、客室内の気圧は標高2400メートル（海抜 8000フィート）と同等になります）
はい
いいえ
分かりません
追加医療情報
7.
a. 貧血
はい
いいえ
はいと答えた方、最近のヘモグロビン数値の結果をご記入ください。
b. 精神状態
はい
いいえ
はいと答えた方、Part2をご覧ください。
c. 心疾患
はい
いいえ
はいと答えた方、Part2をご覧ください。
d. 膀胱の働きは正常ですか
はい
いいえ
いいえと答えた方、制御方法を明記してください。
e. 腸の働きは正常ですか
はい
いいえ
f. 呼吸障害
はい
いいえ
はいと答えた方、Part2をご覧ください。
g. ご家庭で酸素が必要ですか？ はい
いいえ
はいと答えた方、量を明記してください。 h. 酸素が飛行中に必要ですか？ はい
いいえ
はいと答えた方、量を明記してください。
i. 発作性疾患
はい
いいえ
はいと答えた方、Part2をご覧ください。
2LPM
4LPM 他
付添い人
7.
a. お客様は一人旅に適していますか？
はい
いいえ
b. お客様は通常の機内座席にお座りになれますか？
はい
いいえ
c. お客様は一人で搭乗/ 降機出来ますか？
はい
いいえ
d. いいえの場合、お客様は機内で個人的に介助される方とご一緒ですか？
はい
いいえ
e. はいの場合、介助される方はどなたですか？
医者
看護師／医療士
f. e.の質問で「その他」とお答えの場合、付添い人は上記全てをお世話出来ますか？
はい
いいえ
歩行
8.
9.
10.
a. 介助なしで歩ける
はい
いいえ
b. 車椅子は搭乗時に必要ですか？
機体入口まで
座席まで
（服用量も含みます）
服用薬を明記してください。
その他医療情報があれば明記してください。
その他
注１※ こちらは英語本書の日本語対訳となります。この日本語対訳をご参考になり、
英語本書へ全て 英語かドイツ語 にて記入をお願いいたします。
注２※ 日本在住のお客様は、ご記入後の英語本書をオーストリア航空日本支社 へFAXにてご送付ください。
FAX:（03）6402-9051 オーストリア航空日本支社
注３※ 日本支社営業時間外等の緊急時は、スペシャル・ケース・デスク（在オーストリア、英語・ドイツ語での対応）
までご連絡ください。 E-mail: [email protected] または FAX: +43（0）
5-1766-51043
診断書「MEDIF / Part 2」
心臓の病気
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an
sla
te
dC
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y
メディカルクリアランスのための情報フォーム
a. 狭心症 はい
いいえ
> 症状は安定していますか？ はい
いいえ > 症状のレベル 最後に症状があったのはいつですか？
症状なし
時々ある
ごく稀にある
小康状態
> 100メートルを普通のペースで歩けますか？ 若しくは10−12 段の階段を無症状で登れますか？
1.
はい
いいえ
b. 心筋 塞
はい
いいえ
症状のあった日にち
> 合併症
はい
いいえ
はいの場合、詳細をご記入ください。
> 心電図検査をしましたか？
はい
いいえ
はいの場合、結果をご記入ください。 MET or Watt
> 血管形成術または冠動脈バイパス手術をされた場合、100メートルを普通のペースで歩けますか？
若しくは10−12 段の階段を登れますか？
はい
いいえ
c. 心不全
> 薬で制御していますか？
> 症状のレベル
d. 失神
はい
いいえ
はい
いいえ
症状があったのはいつですか？ 症状なし
呼吸困難状態が時々ある
呼吸困難状態がごく稀にある
呼吸困難状態は小康状態
はい
いいえ
最後に症状があったのはいつですか？
はい
いいえ
はいの場合結果をご記入ください。
慢性肺疾患
はい
いいえ
a. 最近、動脈血液ガス分析を受けましたか？
はい
いいえ
b. 血液ガスはどちらを採取されましたか？
室内気
> 検査を受けましたか？
酸素
はい、の場合結果をご記入ください。 pCO 2 [kPa/mmHg]
% Saturation
2.
1分間のリッター量（LPM）
pO 2 [kPa/mmHg]
検査の日付
c. CO 2を維持していますか？
はい いいえ
d. 症状は最近悪化していますか？
はい いいえ
e. 100メートルを普通のペースで歩けますか？
若しくは10−12 段の階段を無症状で登れますか？
はい いいえ
f. 現在の症状で飛行機に乗りましたか？
はい いいえ はいの場合はいつですか？
> 何か問題はありましか？
3.
精神科の病気
はい いいえ
a. 飛行中動揺する可能性がありますか？
はい いいえ
b. 以前、飛行機に搭乗されたことはありますか？
はい いいえ はいの場合はいつですか？ 発作
飛行機に乗ったのは 一人で 付添い人と
はい
いいえ
d. 発作は薬で制御していますか？
はい
いいえ
航空旅行についての予見
良好
不可
a. 発作の種類は？
4.
b. どれくらいの割合でありますか？
c. 最後の発作はいつですか？
5.
担当医署名（または、署名の写し）
日付
備考： 客室乗務員は他の乗客へのサービスを損なうほどの特定の旅客のみへの特別な援助〔例：抱き上げ、食事のお世話等〕をすることは許可されておりません。
さらに、客室乗務員は応急処置の訓練を受けておりますが、注射器の管理、または薬物の投与は許可されておりません。
重要： 上記の情報提供に関連する費用、および、オーストリア航空株式会社側にて特別な装置をご用意した場合の費用については、お客様のご負担になります。予めご了承ください。