タナカタイヤ走行会 申込用紙
ドリフトの聖地”徳島カートランド”
2016 年 7 月 9 日　ラウンド3 ＩＮ 徳島カートランド
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
年齢
性別
氏 名
♂ ・ ♀
歳
型 ）
血 液 型（
〒
住　所
市
郡
県
自 宅 電 話 番 号
緊 急 時
連 絡 先
携 帯 電 話 番 号
車名
ＴＥＬ
氏名
続柄(
）
型式
エントリー名（15文字以内で）
〇走行・参加クラス
参加費5,000円
【 全クラス共通 】
□
グリップクラス
□
ドリフトクラス
□
グリップ・ドリフトクラス（両クラス参加）
※エントリーは出来るだけ前日までにお願いします。
－　誓　約　書　－
私は本走行会の内容を理解し、主催者・係員の指示に同意します。
又走行会中の死亡・負傷・物損他の事故で私の受けた損害について、主催者・係員・他参加者へ非難や責任の追
及、損害賠償を要求しない事を誓います。事故が主催者・係員に起因した場合でもかわりません。
私が事故を引き起こした時、事故に起因する損害賠償を主催者・サーキットに対して負うことを誓います。
尚、私と私の同行者全員も私の責任で主催者・係員の指示に従います。
私と私の同行者がサーキット諸設備損傷時、修復実費分は私に支払い義務が生じることを承知し参加します。
2016
年
月
走行参加者署名
日
印
事務局記入欄（申込者記入不要）
受　付　日
参　加　料
受付担当
未成年者の場合
親権者署名
印
主催：タナカタイヤショップ
http://www.tanaka-tire.com
徳島県徳島市方上町合ノ町34-3
TEL088-669-2882 FAX088-669-2884
EMAIL　[email protected]
その他要望等あれば記入下さい。
様式：走行会申込書０１（改０）