世帯票
あなた様の世帯の方（15歳以上の5人）についてお書きください。
問２　世帯でお持ちの自動車等の台数を記入してください。
問１　あなたの住所を町名・大字名（丁目まで）記入してください。
（記入例：小牧原新田、東新町、中央一丁目、篠岡二丁目など）
小牧市（
）
自動車
自動二輪・原付
（　）台
（　）台
問３　あなたの世帯の構成員一人ひとりについて、お答ください。
個人番号
性別
Ａ
１． 男
２． 女
Ｂ
１． 男
２． 女
Ｃ
１． 男
２． 女
Ｄ
１． 男
２． 女
Ｅ
１． 男
２． 女
年齢
（H21.4.1現在）
満（　）
満（　）
満（　）
満（　）
満（　）
運転免許の保有
１．普通車
２．自動二輪
歳 ３．原付
４．保有していない
１．普通車
２．自動二輪
歳 ３．原付
４．保有していない
１．普通車
２．自動二輪
歳 ３．原付
４．保有していない
１．普通車
２．自動二輪
歳 ３．原付
４．保有していない
１．普通車
２．自動二輪
歳 ３．原付
４．保有していない
通勤・通学
職業
市
（　）県（
)　(
郡
市
（　）県（
)　(
郡
市
（　）県（
)　(
郡
市
（　）県（
)　(
郡
市
（　）県（
)　(
郡
通勤・通学
区 １．（　）時（　）分　～　（　）時（　）分
２．曜日によって異なる
）町 ３．フレックスタイム
村 ４．その他（　）
区 １．（　）時（　）分　～　（　）時（　）分
２．曜日によって異なる
）町 ３．フレックスタイム
村 ４．その他（　）
区 １．（　）時（　）分　～　（　）時（　）分
２．曜日によって異なる
）町 ３．フレックスタイム
村 ４．その他（　）
区 １．（　）時（　）分　～　（　）時（　）分
２．曜日によって異なる
）町 ３．フレックスタイム
村 ４．その他（　）
区 １．（　）時（　）分　～　（　）時（　）分
２．曜日によって異なる
）町 ３．フレックスタイム
村 ４．その他（　）
<職業の分類番号＞
１．農業　２．会社員・団体職員　３・自営業　４．公務員　５．学生
６．パート・アルバイト　７．専業主婦 ８．無職　９．その他