バス共通カード払戻しは2015年７月３１日で終了致します 払戻しは「西武バス」発行のバスカードに限らせて頂きます。 他社発行バス共通カードにつきましては各バス会社へお問い合わせください。 払戻し計算式につきましては、下記をご参照下さい。 営業所・案内所へ来所できない場合は、下記ページより「バス共通カード払戻申込書」を ダウンロードし、下記の本社運輸営業課宛にカードと共に、郵送してください。 当社への送料は恐れ入りますが、お客さま負担となります。※2015年７月３１日消印分まで有効 払戻したバス共通カードの原券は全て当社で回収いたします。 西武バスの窓口払戻しの際は、原券・印鑑をお持ち下さい。 無手数料で下記の払戻し算式にて払戻しを行います。 〔発売金額〕 × 〔カード残額〕 〔発売時使用可能金額〕 ＝ 〔払戻し金額〕 計算上生じた１０円未満(１円単位)の端数は四捨五入となります。 (例) 発売金額5,000円(使用可能金額5,850円)のカードを 未使用で払戻す場合 5,000円 5,000円 5,850円〔カード残額〕 ＝ 〔発売金額〕 × 5,850円〔発売時使用可能金額〕 〔払戻し金額〕 (例) 発売金額5,000円(使用可能金額5,850円)のカードを 残金1,450円で払戻す場合 5,000円 1,450円〔カード残額〕 ＝ 1,239.6≒1,240円 × 〔発売金額〕 5,850円〔発売時使用可能金額〕 〔払戻し金額〕 〒359-1180 埼玉県所沢市久米５４６-１ 西武バス株式会社 事業部運輸営業課 「バス共通カード払戻し」係 宛 西武バス 事業部運輸営業課 04-2995-8130 平日9:30～17:00 バス共通カード払戻し場所一覧【西武バス】営業所・案内所 〔下記の営業所・案内所にて、無手数料で払戻しを致します。〕 西武バス営業所一覧 西武バス案内所一覧 練 馬 営 業 所 上 石 神 井 営 業 所 滝 山 営 業 所 西 原 車 庫 小 平 営 業 所 立 川 営 業 所 新 座 営 業 所 所 沢 営 業 所 狭 山 営 業 所 飯 能 営 業 所 川 越 営 業 所 大 宮 営 業 所 秩 父 営 業 所 池袋駅案内所 大泉学園駅北口案内所 田無駅案内所 ひばりヶ丘駅南口案内所 清瀬駅北口案内所 花小金井駅案内所 立川駅北口案内所 所沢駅東口案内所 狭山市駅案内所 川越駅西口案内所 大宮駅西口案内所 郵送でのお申込みは2015年７月31日までの消印有効です。 2015年8月1日以降の消印の場合お取扱いできかねます。ご了承ください。 【カード表面をご覧いただき、西武バス会社発行のものであることをご確認ください。】 当社郵送受付用 ※弊社以外の発行券はお取り扱いいたしませんので、発行事業者へお問い合わせ願います。 全 枚中 枚目 西武バス株式会社 宛 受付番号 バス事業者使用欄 バス共通カード払戻申込書 私は、「バス共通カード払戻承諾事項」を承諾のうえ、下記のとおりバス共通カードの払戻しを申し込みます。 ※太枠内についてご記入願います。 お申込日 平成 年 月 日 フリガナ お名前 ※（会社名/ご担当者名等） <会社の場合はご記入ください> 印 〒 － 電話番号 ご住所 － － ※日中にご連絡可能な番号をご記入願います。 券種（該当する券種を ○で囲んでください。） 発行番号（カード裏面の１３桁の番号を記載ください。） ５百円 ・ 千円 ３千円 ・ ５千円 ５百円 ・ 千円 ３千円 ・ ５千円 ５百円 ・ 千円 ３千円 ・ ５千円 ５百円 ・ 千円 ド ３千円 ・ ５千円 明 ５百円 ・ 千円 細 ３千円 ・ ５千円 ５百円 ・ 千円 ３千円 ・ ５千円 パンチ穴箇所 0 □ 100 □ 500 □ バ ス 共 通 カ 2000 0 2000 0 2000 － 【事業者記入】 （該当カードの穴の開いている箇所の□にレをしてください。） 0 2000 0 2000 0 2000 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 3000 100 3000 100 3000 100 3000 100 3000 100 3000 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4000 500 4000 500 4000 500 4000 500 4000 500 4000 ※払戻し申込み枚数 枚 ■バス共通カード明細欄が不足する場合は本様式を複写してご使用ください。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1000 5000 1000 5000 1000 5000 1000 5000 1000 5000 1000 5000 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ カード残額 払戻金額 2000 穴なし 2000 穴なし 2000 穴なし 2000 穴なし 2000 穴なし 2000 穴なし 払戻合計額 【事業者受付欄】 申込期限：平成２７年７月３１日消印分まで バス共通カード払戻承諾事項 私は下記内容を確認、承諾のうえ、払戻しを申請します。また異議申し立てはしません。 １． ２． カード残額及び払戻金額の確定は、弊社の所定に機器、所定の手続きにより行います。 （お客様の確認されている残額と実際の払戻いし額と差異が生じる場合があります。） 確定後の払戻金のお支払は、裏面でご希望いただいた方法により弊社名で行います。 お申込みからいただいてから、振込までは３週間程度（申込が集中した場合は１ヶ月程度）かかります。 なお、弊社からご指定口座への振込又は書留等の配達をもって、お客様が払戻金を受領されたものとみなし ます。 次に掲げる場合は、払戻しは行いません。 （１） バス共通カード（以下「バスカード」といいます。）が正規に発行されたものであると認められない場合。 （２） 払戻申込書に必要事項が正しく記入されていない場合。 （３） 他社発行バスカードの場合、もしくは弊社発行バスカードと他社発行バスカードが混在していた場合。 （全て返送させていただきます。） （４） バスカードの裏面に払戻しのできない旨記載している場合。 （５） 平成２７年７月３１日消印以降の場合。 ３． 払戻申込書にご記入いただいた内容について、弊社から照会させていただくことがあります。 ４． お申込みの際の郵送費はお客様ご負担により、必要郵便（書留等）にて、ご送付お願いいたします。 ５． バス共通カード（以下「バスカード」といいます。）の払戻しにあたっては、事前に真贋鑑定を行います。 真贋鑑定の結果、偽造されたバスカードであると認められた場合は、警察に通報し、お客様に事情をお聞き することがあります。 【裏面にも記入いただく欄がございます。】 当社郵送受付用 【下記、口座への振込または現金書留の配達をもって、払戻し完了とし、また払戻完了通知に替えさせていただきます。】 ◆払戻し方法の指定（１、２、３いずれか一つを○で囲んでください。） ※の口座名義は必ずご記入ください。 銀行等（ゆうちょ銀行以外） （送金手数料は弊社負担です。） 1.銀行 2.信用金庫 3.その他 （ ） 銀行コード 1 店番号 １．普通預金（総合） ２．当座預金 ３．貯蓄預金 支店 口座番号 ４．その他（ ） ゆうちょ銀行 （送金手数料は弊社負担です。） 2 通帳記号 1 通帳番号 0－ 1 フリガナ ※ 口座名義 ○銀行等・・・（銀行・信用金庫・信用組合等） ・払戻し金の振込は弊社名義で行います。 3 現金書留による現金の送付（表面のあて先に、送料弊社負担で送付させていただきます。） ◎ お客様の個人情報は、弊社の個人情報保護に関する規定に基づき、取り扱うものとし、 バスカードの払戻し及びこれに付随する業務の目的以外に利用しません。 ◎ バスカードの払戻金額については、運送約款第36条および第42条の規定に基づき、 次の計算例により算定します。 払戻金額計算式（１０円未満は四捨五入とします。） 払戻金額＝販売金額×（お手持ちのバスカードの残額÷券面金額） 例１： 5,000円券（券面金額5,850円）で未使用の場合 5,000 × （5,850÷5,850）＝ 5,000円 例２： 5,000円券（券面金額5,850円）で残額が3,500円の場合 5,000× （3,500÷5,850） ＝ 2,990円（端数１の位を四捨五入） ◎ 払戻したバスカードは、回収して返却しません。 ◎ お手数をおかけしますが、お客様ご自身で払戻申込書のコピーをおとりいただき、払戻金を受領される まで大切に保管ください。 ◎ 払戻し手続き状況の確認をご希望の場合は、払戻申込書のコピーをお手元にご用意のうえ、下記に お問い合わせください。 西武バス株式会社 Ｔｅｌ． ０４（２９２６）３５３０ （土日、祝日、年末年始を除く ９：３０時～１７時）
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