↓（切断）
作成；愛媛大学医学部附属病院薬剤部
簡易版疼痛・副作用評価シート
来局日
年
簡易版疼痛・副作用評価シート (シール)
月
□ご家族
□ご本人
1
□はい
□いいえ
場所（
ﾚｽｷｭｰ（頓服）の使用回数（1 日
□はい
□いいえ
□食欲低下
□体重減少
□はい
□いいえ
□1 日 1～2 回
□1 日 3～5 回
□はい
□いいえ
□時々（頓服）
□毎日
□不快でない
痛みがある
悪心
嘔吐
便秘
ムカムカ感や吐きそうになることがある
眠気
QOL
眠気がある
1
□はい
□いいえ
□不快である
生活に支障をきたしている
1
□はい
□いいえ
内容(
1
便秘薬を使用している
1
切れ目あり↓
「はい」の場合には以下の項目にもご記入下さい
痛み
吐くことがある
切り取って使用して下さい
日
） NRS（
回）
）
□全く飲食できない
□1 日 6 回以上
□その他（摘便している）
)
(特記事項があれば記載)
その他
注)NRS：0(痛みがない)～10(想像できる最高の痛み)の 11 段階で評価するスケール
簡易版疼痛・副作用評価シート
来局日
年
月
日
□ご本人
□ご家族
「はい」の場合には以下の項目にもご記入下さい
1
□はい
□いいえ
場所（
ﾚｽｷｭｰ（頓服）の使用回数（1 日
□はい
□いいえ
□食欲低下
□体重減少
痛み
痛みがある
悪心
ムカムカ感や吐きそうになることがある
嘔吐
吐くことがある
□はい
□いいえ
□1 日 1～2 回
□1 日 3～5 回
便秘
便秘薬を使用している
1
□はい
□いいえ
□時々（頓服）
□毎日
眠気
眠気がある
1
□はい
□いいえ
□不快である
□不快でない
QOL
生活に支障をきたしている
1□はい
□いいえ
内容(
1
） NRS（
回）
）
□全く飲食できない
□1 日 6 回以上
□その他（摘便している）
)
(特記事項があれば記載)
その他
注)NRS：0(痛みがない)～10(想像できる最高の痛み)の 11 段階で評価するスケール
簡易版疼痛・副作用評価シート
来局日
年
月
日
□ご本人
□ご家族
「はい」の場合には以下の項目にもご記入下さい
1
□はい
□いいえ
場所（
ﾚｽｷｭｰ（頓服）の使用回数（1 日
□はい
□いいえ
□食欲低下
□体重減少
□はい
□いいえ
□1 日 1～2 回
□1 日 3～5 回
痛み
痛みがある
悪心
ムカムカ感や吐きそうになることがある
嘔吐
吐くことがある
便秘
便秘薬を使用している
1
□はい
□いいえ
□時々（頓服）
□毎日
眠気
眠気がある
1
□はい
□いいえ
□不快である
□不快でない
QOL
生活に支障をきたしている
1□はい
□いいえ
内容(
1
） NRS（
回）
）
□全く飲食できない
□1 日 6 回以上
□その他（摘便している）
)
(特記事項があれば記載)
その他
注)NRS：0(痛みがない)～10(想像できる最高の痛み)の 11 段階で評価するスケール
簡易版疼痛・副作用評価シート
来局日
年
月
日
□ご本人
1
□はい
□いいえ
場所（
ﾚｽｷｭｰ（頓服）の使用回数（1 日
□はい
□いいえ
□食欲低下
□体重減少
□はい
□いいえ
□1 日 1～2 回
□1 日 3～5 回
□はい
□いいえ
□時々（頓服）
□毎日
□はい
□いいえ
□不快である
□不快でない
1□はい
□いいえ
内容(
痛み
痛みがある
悪心
ムカムカ感や吐きそうになることがある
嘔吐
吐くことがある
便秘
便秘薬を使用している
1
眠気
眠気がある
1
QOL
生活に支障をきたしている
1
□ご家族
「はい」の場合には以下の項目にもご記入下さい
） NRS（
回）
）
□全く飲食できない
□1 日 6 回以上
□その他（摘便している）
)
(特記事項があれば記載)
その他
注)NRS：0(痛みがない)～10(想像できる最高の痛み)の 11 段階で評価するスケール
簡易版疼痛・副作用評価シート
来局日
年
月
日
□ご本人
□ご家族
「はい」の場合には以下の項目にもご記入下さい
1
□はい
□いいえ
場所（
ﾚｽｷｭｰ（頓服）の使用回数（1 日
□はい
□いいえ
□食欲低下
□体重減少
痛み
痛みがある
悪心
ムカムカ感や吐きそうになることがある
嘔吐
吐くことがある
□はい
□いいえ
□1 日 1～2 回
□1 日 3～5 回
便秘
便秘薬を使用している
1
□はい
□いいえ
□時々（頓服）
□毎日
眠気
眠気がある
1
□はい
□いいえ
□不快である
□不快でない
QOL
生活に支障をきたしている
1□はい
□いいえ
内容(
1
(特記事項があれば記載)
その他
注)NRS：0(痛みがない)～10(想像できる最高の痛み)の 11 段階で評価するスケール
） NRS（
回）
）
□全く飲食できない
□1 日 6 回以上
□その他（摘便している）
)