全日本病院協会 医療行政情報
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事 務 連 絡
平 成 27年 7月 31日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
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保 医 発 0731第 3号
平 成 27年 7月 31日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
｜殿
厚生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ． ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成 27年 8月 1 日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成 25年法律
第 84号）第 1条の規定による改正前の薬事法（昭和 35年法律第 1
4
5号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
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（別紙）
1
.医科
．
ー
司−
，
圃
‘ ”’ー
’
‘
．
~.
.
.
.
.4
『
g
F
.
.
.
,
.
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ー
，
鴨 、‘.
.
・−，、..
..
. --.
.
目
、
，
，
，
承認Z
番号又｛ま認i
U
E
番号
224ABBZX00011000
226AABZX00049000
22700BZX00062000
q
，
司
ー 甲
ー
一
一
【
’
7
園
ーー守，
田一一
一一一一一一一’一
製品名
販売名
製品コード
・
・
，
，
保険適用希望者
ダイナトロン709、ノフリスプフス D719
ダイナトロン709、ノフリスプフス D719
特定診療報酬算定医療機器の区分
l
l
l上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS 4953170919190 オリンパスメナイカルシスT ムズ株式会社
EV!SEXERAI
l
l上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS EVISEXERAI
GIF-HQ190
GIF-HQ190
4560217094873 新日レントゲン工業株式会社
KX-JII
ケー・エックス直
KX-llICL
4560217094873
4582204114050 東京医研株式会社
内視鏡
診断用X線装置
低周波治療器
22700BZX00062000
超音波治療器
22700BZX000620CO
光線治療器（ I)
光線治療器（ I
I
)
22700BZX00062000
227ADBZX00113000
ViewMateZS3超音波蛮像診断装置
ViewMateZS3超音波0
0
像診断装置
22700BZXOO1
8
7
0
0
0
自動体外式降、細勤器 AED 3100カルジオフイフ
自動体外式除総動器 AED-3100カルジオライフ
22700BZX00190000
自動心臓マッサージ装置 RMUシリーズ
自動心臓マッサージ装置 RMUシリーズ
22700BZX00194000
呼 気NOモ−？！−NObreath
呼 気NOモ−?z-NObreath
4931839803752 原因産業株式会社
呼気ガス分析装置
22700BZX00197000
グリーンレーザ光凝固装置 GYC-500
グリーンレーザ光凝固装置
4987669606735 株式会社ーデック
自艮科用光凝固装霞
セントジュード・メディカル株式会社
4931921127377 日本光電工業株式会社
日本光電工業株式会社
超音波検査装置（ I
I
)
除細勤器
心マッサージ器
4987669606742
227AABZX00036000
電子内視鏡 EI-580BT
電子内視鏡 EI-580BT
227ABBZX000350CO
i
凡用超音波画像診断装置 V
i
v
i
dE95
汎用超音波箆像診断装澄 V
i
v
i
dE95
227ABBZX00060CCO
大腸ビデオスコープ OLYMPUSCFTYPEY0063
大腸ビデオスコープ OLYMPUSCFTYPEY0063
227ADBZXOOl
04000
エコースクリーン Eシリーズ
エコースクリーンEシリーズ
4547410295900 富士フィルム株式会社
GE
ヘルスケア・ジャパン株式会社
4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
日本光電工業株式会社
内視鏡
I
)
超音波検査装置（ I
内視鏡
OAE
検査装震
誘発反応測定装置
227
ADBZXOOl
04000
227
AFBZX00051000
チェストグラフ Hl-301
チェストグラフ Hl-301
4571134953006 チェスト株式会社
電子スパイロメ−?
z
227
AFBZX00051AOl
マイクロスパイロ HI-302
イロ HI-302
マイクロスJt
4571134953020 チェスト株式会社
電子スパイロメーヲ
アジ?
z
J
(
,
j
最彩装置
227AGBZXOC030A01
ジージ−R 72000
ジージーR 7200D
0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社
2
2
7AGBZX00056000
ボルグピクヲープゥス
ボルグピク舎一プラス
4582291728345 株式会社キーラー・アンド・ワイナー
227A!BZX00003000
ソリウス SOL-1
ソリウス SOL-1
ミナト医科学株式会社
H
＆底カメラ（ I)
低周波治療器
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製品（販売）名・製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年 8月 1日
E
＼
販売名
承認番号又l
ま認証番号
l
製品名
製品コード
保険適用希望者，＇
l
特定診療報酬算定医療機器の区分
2
2
1OOBZX00365000
DIB-PCA
シスT ム
DIB-PCA
シスT ム
4547317656200 ェ矢メデイカル株式会社
携帯型注入ポンプ
22500BZX00335000
サージカル T イシューマネージメントシステム
ソニツクビート 5mm、35cm、フロントドフイブグ
リップ SBー05'35FC
、ノーツクビート 5mm、45cm、フロントドフイブグ
リップ SB-0545FC
ソーツクビート 5mm、20cm、フロントドライブグ
i
Jップ SB-0520FC
RETeval-S
4953170370526 オリンパスメデイカルシスT ムズ株式会社
超音波手術器
RETeval-DR
4582281181419
225AGBZX00069000
前理膜電位計 RETevalレチパル
225AGBZX00069000
4953170370557
4953170370588
4582281181402 有限会社メイヨー
RETeval-S
4582281181402
RETeval-DR
4582281181419
網膜電位測定器
E
聖子瞳孔計
225AKBZX00092000
整形外科用内視鏡
整形外科用内視鏡
4048551113189 カーJ
レストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡
式会社
4048551171691
22600BZX002260CO
PICO創傷治療シスT ム
PICO創傷治療シスナム PICO陰圧維持管理装
置
4582111154798 スミス・アンド・ネフューウンドマネジメント 陰圧創傷治療用カートリッジ
株式会社
4582111154804
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
226AABZX00078000
ベッドサイドSp02モニ?
zリングシステム JP
ネルコア SP02モ−?
z
-JPN
0884521188689 コヴィヂィエンジャパン株式会社
パルスオキシメ一世
226ABBZI00063000
C
e
l
l
v
i
z
i
oミニプローペ
ヲイプ1
3760187910109 株式会社インクリース研究所
内視鏡
?
zイプ4
3760187910147
VIVARFelectrode
8809306766588 株式会社メディコスヒラ?
z
22700BZX00035000
RFALesionシスT J
.
,
.
88093067602l
0
8809306760227
8809306760234
8809306760241
880930676657l
8809306760111
8809306760128
8809306760135
8
8
0
9
3
0
6
7
{
;
0
1
4
2
VIVARFシスT ム
8809306769039
z
VIVARFジェネレ−?
8809306769008
VIVARFポンプ
8809306769015
VIVARFダブルフットスイッチ
8809306769053
VIVARFシングルフットスイッチ
8809306769046
VIVARFフットスイッチセット
8809306769022
2
フジオ波手術器
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新たな保険適用区分 B（個別評価）（材料価格が値別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成 27年 8月 1日
2
罪認番号又は認I
D
E
番号
製品名
販売名
製品コード
保険適用希護者
決定機能区分
償還価格
（
円
）
JMS人工心肺回路
4987494053506 株式会社ジェイ・エム・エス
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品⑤回路洗浄用7ィ
M-
52004030
4987488063290 川澄化学工業株式会社
1
2
7人エ心肺回路（3）心筋保護国路
¥
1
8
,
3
0
0
16300BZZO1606000
52004030
4987488063290
1
2
7人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護用貯液搭
¥
1
2
,
6
0
0
16300BZZO1606000
52004030
4987488063290
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑤回路洗浄用フィ！
＂9
-
16300BZZ01606000
52004030
4987488063290
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品③熱交換器
ゼルウィーブエレファントトフンク用
4987350287632 T ）レモ株式会社
1
3
4 人工血管（ 1
）永久留置型①大血管局ウ 2分岐以上
i標準型
15300BZZOO123000
16300BZZ01606000
J
O
O
22600BZX00328〔
JMS人工心柿回路
カワスミカーディオプレジオセット
ゼルウィーブエレファントトフンク用
4987350287779
¥
4
,
8
3
0
¥
4
,
8
3
0
¥149
0
0
¥
2
9
4
,
0
0
0
4987350288752
4987350290298
4987350293855
4987350297334
4987350297358
4987350297372
一
4987350297396
4987350297419
4987350297433
4987350298713
4987350298737
4987350298751
4987350298775
4987350298799
22600BZX00266000
OASIS細胞外マトリックス
OASIS*111胞外マトリックス
0827002466241 CookJapan株式会社
l
e
同当たり￥ 452
1
0
2真皮欠損用ゲラフト
0827002466289
0827002466326
0827002466401
0827002466364
0827002466449
0827002466487
22600BZX00496000
パーサイス OBS システム
DBS Lead k
i
t
8714729836490 ボストンサイエンァィフィックジャパン株 085 ！出深部刺激装置用リードセット（ 4極用）
8714729836544 式会社
22700BZI00005A01
コ
−7100-J
KORA100SR-J
4545985341244 日本フイフフイン株式会社
1
1
2ヘ
ー
ー
ス
メ
ー
カ
ー
（1
)シングルチャンハ．② MRI
対応型
KORA100DR-J
4545985341251
メ
ー
カ
ー
（ 6）デュアルチャン1¥-(N主主）② MRI対応型
1
1
2ヘL ス
CROWNPRT
4545985510596 日本フイフフイン株式会社
1
2
0生体弁（3）異種心腹弁
22700BZI00005A01
22700BZI00019000
CROWN/PRT
生体弁
e
r
rl
¥
1
4
,
4
0
0
¥
8
0
3
,
0
0
0
¥
1
.
0
4
0
,
0
0
0
¥
9
5
3
,
0
0
0
4545985510602
4545985510619
4545985510626
4545985510633
22700BZX00042000
ネックV30
Mainstay
MAINSTAYNECKV30
4547898260964 尽セフ〆デイカル株式会社
22700BZX00067000
マイクロカT Tll-VI
ASAHI Celeson 21
4547327106283 朝日インテツク株式会社
22700BZXOO103000
スミウスマイクロカT アル
スミウスマイクロカテ Tル
4545499061966 秋田住友ベーク株式会社
4545499061973
4545499061980
3
057人工股関節用材料〔2
）大腿骨骨j
材料①大腿骨ステム
（直接周定型） 7標準裂
010血管造影用マイ知力子一子J
レ
（1
)オーハ’ーサ．ワイヤー①選択的
アプローチ型アプレート．あり
010血管造影用マイウロカ子ー子J
>(
1
)オーハ．ーザワイヤー①選択的
アプロ→裂アプレートあり
¥
4
2
4
,
0
0
0
¥
4
4
,
0
0
0
¥
4
4
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
新たな保険適用区分 B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成 27年 8月 1日
2
罪認番号又！ま認証番号
22700BZXOO109000
軍
基
品名
販売名
PICCキット E
l
PICCキット E
製品コード
l 保険適l用希~者
4965838907111 東洋紡株式会社
4965838907128
決
定
機
能
区
分
；
＇
＇
償還価格
（
内
）
0
2
1中心静脈用好子J
（
レ1
)標準型①シンゲj
レ
j
レメンイセルジン
ガー型
¥
1
.
9
3
0
0
2
1中心静脈用折ーテJ
（
レ1
〕標準型②マM'I
トルイセJ
レ
ジ
ン
ガー型
¥
7
,
1
9
0
4965838907135
4965838907142
PICCキット E
22700BZXOO109000
4965838907159
4965838907166
22700BZX00180000
s
サーピカルスパイナルシスT .
b
.
株式会社ロパート・リ ド商会
別表 1のとおり
22700BZXOO180000
別表2のとおり
22700BZX00180000
別表3のとおり
22700BZX00180000
トフンスJf
ースM
064脊椎国定用材料（ 1
〕脊椎ロッド
064脊椎盟定用材料（6
）替椎スタj
ュ（可動型）
4987755027383
¥
4
4
.
3
0
0
¥
1
0
4
,
0
0
0
064脊稚園定照材料（7
）替維持労ー
¥
4
4
.
9
0
0
064脅稚庖定用材料（自）トランλハ’ース固定器
¥
6
8
.
4
0
0
4987755027390
7755027406
49自
4987755027413
4987755027420
4987755027437
4987755027444
4987755027451
4987755027468
4987755027475
4987755027482
22700BZX00181000
アシュリァィ MRI
22700BZX00181000
22700BZXO臼181A01
ゼネックス MRI
22700BZX00181A01
22700BZX00182000
エンデュリアイ MRI
22700BZX00182000
22700BZX0011l2A01
ゼナス MRI
22700BZXOO182AO1
22700BZXOO184000
アシュリTイMRI
アシュリTイMRI
ゼネックス MRI
ゼネックス MRI
エンデユリァィ MRI
エンデュリァィ MRI
ゼナス MRI
ゼナス MRI
レーン拡張式力T - T｝レ
AdvanceLP2PTAバルーン拡張式力T - T｝レ AdvanceLP2PTAパJ
5414734509572 セント・ジュード・メディカル株式会社
1
1
2へL ス
メ
ー
カ
ー
（1
)シングルチャンハ．② MRI
対応型
5414734509589
．
ー
ス
メ
ー
力
一
（6）デュアルチャンハ（
＇N裂）② MRI
対応型
1
1
2へ
5414734509633 セント・ジュード・メディカル株式会社
1
1
2へL ス
メ
ー
カ
ー
（1
)シングルチャンハ．② MRI
対応型
5414734509640
1
1
2へ
・
−7.;Hi-(6）デュアルチャン・
1
¥
'
(
N型）② MRI対応型
5414734509596 セント・ジュード・メディカル株式会社
112へ
．
ー
ス
メ
ー
カ
ー
（ 1）シングルチャンハ．② MRI対応型
5414734509602
ヘ−J
.
j
.
f
J
-(
6）
デュアんチャンハ．
1
1
2。
5414734509657 セント・ジュード・メディカル株式会社
112ヘ・−；＼ j
.
f
J
-(
1
)シングルチャンハ．② MRI
対応型
5414734509664
二λメ
ー
カ
ー
（6）デュアJ
レ
チ
ャ
ン
ハ（
＇N型）② MRI
対応型
1
1
2へ
0827002187016 CookJapan
株式会社
0827002187375
1
3
3血管内手術用好子1
1
'
(
3
)
P
T
A
バルーンカテーテ1
'①一般型
イ特殊裂
α
v
型）② M間対応型
¥
8
0
3
,
0
0
0
¥
1
,
0
4
0
,
0
0
0
¥
8
0
3
,
0
0
0
¥
1
.
0
4
0
,
0
0
0
¥
8
0
3
,
0
0
0
¥
1
,
0
4
0
,
0
0
0
¥
8
0
3
,
0
0
0
¥
1
.
0
4
0
,
0
0
0
¥72500
守
0827002188020
0827002188075
082700218S249
0827002189515
0827002503182
0827002503199
0827002503250
0827002503267
0827002503328
0827002503335
22700BZXOO192000
フックピンシスTム
22700BZX00192000
ワイヤ
フックピン
4580295120547 メディ力ルトフスト株式会社
075固定用金属線（ 1
)金属線①ワイヤー
4580295120516
075固定用金属線（2）大転子専用締結器
¥
1
2
8
,
0
0
0
057人工股関節用材料（2
）大腿骨骨i
材料③大腿骨ス7ム
ヘ外．イ大腿骨ステムヘッド（ I
l
)
¥
1
1
9
.
0
0
0
1
c
m当たり￥ 1
7
4580295120523
4580295120530
22700BZX00200000
ピ
−
$
！
−プレーム BIOLOXd
e
l
t
aボールヘッド
BIOLOXd
e
l
t
aBALLφ28mm, G
r
.S
. 12/14 4029839310599 株式会社ピ
B!OLOXd
e
l
t
aBALLφ28mm, G
r
. M, 12/14 4029839310605
B!OLOXd
e
l
t
aBALLφ28mm, G
r
.L
, 12/14 4029839310612
B!OLOXd
e
l
t
a
・ BALLφ32mm, G
r
.S
, 12/14 4029839310629
BIOLOXd
e
l
t
aBALLφ32mm, G
r
. M, 12/14 4029839310636
BIOLOXd
e
l
t
aBALLφ32mm, Gr L
, 12/14 4029839310643
4
$
l ・
プレ
ム・ジャパン
全日本病院協会 医療行政情報
製 品 （ 販 売 ） 名 ・ 製 品 コ ー ド に 追 加 ・ 変 更 が あ っ た も の の 保 険 適 用 （ 区 分 B） （ 個 別 評 価 ） （ 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 さ れ 評 価 さ れ て い る も の ）
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
保 険 適 用 開 始 年 月 白 ： 平 成 27
年
承認番号又I
立
認I
i
［番号
15600BZZ00792000
8月 1日
製品名
l
販売名
スーパーキャス
15600BZZ00792000
"
,
別表4のとおり
スーパーキャス
製品コード
決定後能区分
保険適用希護者
東郷メディキット株式会社
4543527149471
l
償
還
（
円
価
〕裕
020・
7ラ
λチ
ッ効二r レ型静脈内留置針（ 1）糠準型
¥89
020プラスチッ効ニューレ型静脈内留置針（2
)i
針刺し事故防止機構付加型
¥98
4543527149488
4543527149495
4543527149501
4543527149518
4543527149525
4543527149532
4543527149549
4543527149556
4543527149563
4543527183246
15900BZZ00497000
ハナコ・ディスポーザブル・トJレヴカTーナJレ
622-50-T-700-2P SHO
4543043111891 ハナコメディカル株式会社
TH2-50-T-800-2P-SHO
4543043112195
0
0
9血管造影用力テテル（ 1
) 般用
ALPHA-65-T-700-2P-SHO
4543043112201
52004031
4987488067397
16100BZZ00636000
52004031
4987488067397
）個別機能品⑥宮路洗浄用フィル？−
1
2
7人工心肺回路（ 6
16100BZZ0063600C
52004031
4987488067397
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑨安全弁
1
6
1OOBZZ006360CO
52004031
4987488067397
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑦血液学的ハ・
＝
；
；
−
？ー測定用セル 7標準型
ボーンセヲムP
4560245675785 オリンパスTiレモバイオマT リアル株式会 078人工骨（2）専用型④椎弓締間用
日B
ZZ006360CO
1
6
1
0
16200BZZ01201000
へパリン人工心肺回路
ボーンセっムP
I
l
l澄化学工業株式会社
社
4560245675792
1
2
7人エ心肺回路（ 1
）メイン回路①抗血控性あり
¥
2
,
5
4
0
¥
1
4
6
,
0
0
0
¥
4
,
8
3
0
¥
5
,
4
8
0
¥
1
2
,
9
0
0
¥
3
7
,
4
0
0
〆
4560245675808
20100BZY00722000
ユニ；＼ーサJレアセ告ブラーカップシスT ム
J-LOC工ンデュロンポリエチレンフイナー
4545652723915 ジョンソンエンドージョン、ノン株式会社
057人工股関節用材料（ 1
）骨盤側材料④ライナーアライナー（！）
¥
5
2
,
0
0
0
4545499061959 秋田住友ベーウ株式会社
1
3
3血管内手術用方子一子ル（ 6
）
オ
ウ
リ
ュ
ー
シ
・3ンカテー子ル①標準型
¥
1
8
,
3
0
0
ハナコメディカル株式会社
4545652723571 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
0
0
9血管造影用力子ー子J
（
レ 1）一般用
4545652723939
4545652723953
4545652723977
4545652723991
4545652724011
4545652723922
4545652723946
4545652723960
4545652723984
4545652724004
4545652724028
2
0
1OOBZZ00442000
201OOBZZOl855000
20400BZY00027000
循環カニュレ
循環力ーユレ
ハナコ・エヴセレントENカァーナル
別表5のとおり
デビュー人ヱ股関節くデユフロッウカップシスナム〉 デユフロックエンデュロンポリフイナ− 0・合イプ
4545652723595
4545652723618
4545652723632
4545652723656
4545652723670
4545652723694
4545652723717
4545652723731
4545652723755
4545652723779
4545652010893
4545652723793
5
057人工股関節用材料（ 1
）骨盤側材料④ライナーアライナー (I〕
¥
2
,
5
4
0
¥
5
2
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B）（値別評価）（材料価絡が倍別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成 27年 8月 1臼
販売名
;
j
(認番号又i
土認証番号
204008ZY00027000
5
'コ
ーr
ト
棋市
Ia
製品名
デピュ一人工股関節〈デユフロックカップシスナム〉 デユフロッウエンデュロンポリゥイナ
・
o 告イプ
保険適用希望者
4
5
4
5
6
5
2
7
2
3
8
0
9 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
0
5
7人工股関節用材料（ I
）骨盤側材料③フイナ 7フイナ（！）
世主滋価裕
（
円
〕
¥
5
2
,
0
0
0
4
5
4
5
6
5
2
7
2
3
8
1
6
4
5
4
5
6
5
2
7
2
3
8
3
0
4
5
4
5
6
5
2
7
2
3
8
5
4
4
5
4
5
6
5
2
7
2
3
8
7
8
4
5
4
5
6
5
2
7
2
3
8
9
2
20400BZY01237000
Bard電極力ァーァル
Woven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS 8
7
1
4
7
2
9
8
6
6
5
9
6 ボストン・サイエンァィフィッヲジャパン株
式会社
/12Dcm
w ven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS 8714729899501
/120cms
w ven/6F/4P/5mm/JOS/120cm/S 8714729866671
LC
w ven/6F/4P/5mm/JOS/12Dcms/ 8714729899587
SじC
スガン株式会社
別 表 5のとおり
7602-20M65
0
8
8
4
4
5
0
0
0
1
4
4
8
。
。
。
206008ZY01257000
206008ZY01257000
メリット血管造影カァー寸J
レ
7602-20M65SH
21000BZZ00348000
グッド子ッヲカァーT ）レ
7742-2DM65SH
0
8
8
4
4
5
0
0
0
2
5
5
1
0
8
8
4
4
5
0
0
0
2
6
1
2
7673-20M65SH
0
8
8
4
4
5
0
0
0
2
5
6
8
46535AVS20MHK
0
8
8
4
4
5
0
0
4
2
5
1
9
56535AVS20MHK
0
8
8
4
4
5
0
0
2
0
5
4
8
7603-20M65SH
0
8
8
4
4
5
0
0
0
2
5
8
2
グッドテッヴカテ一手ル
4
5
4
4
0
4
3
1
0
6
9
9
3 株式会社グッドマン
1
1
4体外式へ”ースメーカー用力子ー子ル電極（2）心臓電気生理学的検査機能付加型①
標準型
¥
6
6
,
2
0
0
0
0
9血管造影用方子一子ル（ 1
〕一般用
0
0
9血管造影用力子ー子ル（5
）サイジング機能付加型
》4
.
2
1
0
0
0
9血管造影用力子ー子ル（ 1
）一般用
¥
2
,
5
4
0
¥
2
,
5
4
0
4
5
4
4
0
4
3
1
0
7
0
0
6
21200BZZ00404AO1
ウロテヲルステント E
ウロTフルステシト E
4
5
4
4
0
4
3
1
0
7
0
8
2 株式会社グッドマン
4
5
4
4
0
4
3
1
0
7
0
9
9
0
3
5尿管ステントセット（ 1
）一般型②異物付着妨止型
¥
2
4
,
8
0
0
212008ZZ00459000
ナデシコ
ナデシコ
4
9
8
7
4
9
4
2
3
8
0
0
2 株式会社ジヱイ・ヱム・ヱス
。 10 血管造影用マイウ助手ー子ル（1) オーハLザワイヤー①選択的アプ自→~7 プレート．あ
¥
4
4
,
0
0
0
4
9
8
7
4
9
4
2
3
9
3
3
7
4
9
8
7
4
9
4
2
3
0
5
0
1
4
9
8
7
4
9
4
2
3
0
5
1
8
。
1
2血管造影用力・イドワイヤー（3
）微細血管局
¥
1
5
,
5
0
0
シュアプラグ輸液セット
4
9
8
7
8
9
2
0
4
1
9
1
4 ナルモ株式会社
0
0
2在宅中心静脈栄養用輸液セット（ 1
）本体
¥
18
8
0
ASAHICHIKAJblacks
o
f
ttip
4
9
8
7
8
9
2
0
4
1
9
3
8
4
5
4
7
3
2
7
1
0
8
4
2
3 朝日インナツヴ株式会社
4
3
0
4
5
4
7
3
2
7
1日8
0
1
2血管造影用力イドワイヤ (
3）微細血管用
¥
1
5
,
5
0
0
ASAHICHIKAJRoundcu問 e
4
5
4
7
3
2
7
1
0
8
4
4
7
4
9
8
7
4
9
4
0
9
1
6
7
6
4
9
8
7
4
9
4
0
5
0
7
9
6
4
9
8
7
4
9
4
0
8
9
8
2
6
4
9
8
7
4
9
4
2
3
0
5
0
1
4
9
8
7
4
9
4
2
4
5
4
7
5
4
9
8
7
4
9
4
2
3
0
5
1
8
4
9
8
7
4
9
4
2
3
7
9
6
8
4
9
8
7
4
9
4
2
3
7
9
7
5
4
9
8
7
4
9
4
2
5
0
0
8
0
4
9
8
7
4
9
4
2
3
9
3
1
3
4
9
8
7
4
9
4
2
4
7
6
3
9
4
9
8
7
4
9
4
2
3
6
5
2
7
4
9
8
7
4
9
4
2
3
7
9
8
2
4
9
8
7
4
9
4
2
5
0
4
7
9
4
9
8
7
4
9
4
2
4
4
2
0
1
212008ZZ00459000
2
1
2
口0
9zzoo793000
2
1
3
口B
ZZ00356000
ナデシコ
シュアプラグ輸液セット
ガイドワイヤ
IVR
!
I
4
5
4
7
3
2
7
1
0
8
4
5
4
6
全日本病院協会 医療行政情報
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
保険適用開始年月日：平成 27年 8月 1日
2
容認番号又｛立認D
E
番号
製品名
販売名
製品コード
保険適用希望者
l
g分
決定器霊能r
ガイディングカT - T｝レ2ロードマスイ量一TH
イントロデューサシリーズ
4544043107075 株式会社グッドマン
1
3
2j
（イディンゲカ子ー子ル（ 1
)冠動脈用
215008ZG00013A01
ガイディング力ナー.，−；レ2ロードマス5-TH
イントロデューサシリーズ
4544881300843 セントジュードメディカル株式会社
0
0
1血管造影用シースイントロデューサーセット（ 3
）選択的導入用仇．イディンゲカテーテルを兼
215008ZY00118000
NC
カス事ムパッヴ
NC カス告ム／~ッウ（ JPSG85R1)
0643169649163 日本メドトローツウ株式会社
215008ZZ00239000
アンギオカナ
アンギオカTーナル
4562150397264 株式会社ユー ＇T イー・エム
ねるもの〕
1
2
7人工心肺回路（ 1
）メイン白路②抗血捻性なし
0
0
9血管造影用力子ー子ル（ 1
) 般用
214008ZZ00376000
−ーレ
7）
依
還
（
円
価
〕絡
¥
1
6
,
6
0
0
¥
1
6
,
6
0
0
¥
1
3
2
,
0
0
0
¥
2
,
5
4
0
4560155035549
21500BZZ00260000
2
1
5
0
0邑ZZOD499000
ナルモ PTCA
ガイドワイヤー
T iレモ血管造影キットA
ガイドワイヤー
子ルモPTCA
フジフォーカスイントロデューサ− IIH
4987350522016 T iレモ株式会社
013経皮的冠動脈形成術用カテー子ル用カイドワイヤー（ 1
) 般用
4987350690388 アルモ株式会社
0
0
1血管造影用シースイントロ子’ューサーセット（ 1
）一般用
¥
2
,
8
2
0
)ー舶用
0
0
9血管造影用力子子ル（ 1
¥25
4
0
ド
ワ
イ
ヤ (
1
)一般用
012血管造影用fイ
》2
,
4
1
0
012血管造影用町イトワイヤー（2）交換用
¥
3
,
4
3
0
¥
1
7
,
1
0
0
4987350690289
4987350690364
4987350690340
4987892042096
4987892042119
ハートキャス
215008ZZ004990CO
4987350690289
4987350690340
オプチフフツシュ
4987350690388
- 4987350690340
4987892042096
4987892042119
フジフォーカスガイドワイヤ− M
215008ZZ004990CO
49873506日0388
4987350690289
4987350690364
ヲジフォーカスガイドワイヤ− M
2
1
5
0
0BZZOC499000
4987350690340
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00545000.
EP電極力T - T｝レ
216008ZY00687000
エースウフツプs•スパイナルシステム
216008ZZ00345
臼0
0
システム
K-MAXSCHIP
4
5
4
5
9
8
5
1
0
5
2
1
1 日本フイフフイン株式会社
EPstar
−
−
S4フTヲルオフセットロッドコネウ告 '
Jローズド 24046963977627 ピー・ブラウンエスヴラップ株式会社
Omm
S4フナフJ
レオフセットロッドコネヴ告 '
Jローズド 34046963977641
5mm
S47T
ヲJレオフセットロッドコヰヴ事ーヲローズド 54046963001278
Omm
アヲJレオフセットロッドコネ'
J
5
'
ーオープン 204046963977610
S47
、
門m
レオフセットロッドコヰタ事ーオープン 354046963977634
S4フナフJ
、
円m
S47T
フルオフセットロツドコヰヴ告ーオープン 504046963001261
1
1
4体外式へ．ースメーカー用力子ーテル電極（2）心臓電気生理学的検査機能付加型②
冠状静脈洞型
064脊椎固定用材料（7
）脊椎コヰ妙ー
¥
9
2
,
5
0
0
》4
4
,
9
0
0
、、
T
Tr
r
216008ZZ00594000
216008ZZOOS94000
アウトパン
SC
ス子ムロング STD-150
レ株式会社
4547898281853 京セラメディ力 J
SC
ス子ムロング STD-180
4547898281860
ス子ム、ロング STD-220
SC
4547898281877
ステムロング STD-270
SC
4547898281884
ステムロング CDH-150
SC
4547898281891
ステムロング CDH-180
SC
4547898281907
ステムロング CDH-220
SC
アウトパン ABS5ST120H
アウトパーン ABS5MP3 5-120H
アウトパーン ABS4ST120H
アウトパーン ABS4MP3 5-120H
アウトパーン ABS5ST120H
アウトパーン ABS5MP3 5-120H
アウトパーン ABS4ST120H
アウトパーン ABS4MP3.5-120H
4547898281914
4987458448508 こプロ株式会社
057人工股関節用材料（2）；大槌骨側材料②大腿骨λテム（間接固定型）
¥
3
2
9
,
0
0
C
1
3
2~·イ子ィンゲカ子→IH1 ）冠動脈用
¥
1
6
,
6
0
0
＇
イディンゲカテーテル（2）腹部四肢末梢用
1
3
2b
¥226
0
0
498745844851s
4987458448614
4987458448621
4987458448508
4987458448515
4987458448614
4987458448621
7
全日本病院協会 医療行政情報
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B）（倍別評価）（材料価格が値別に設定され評価されているもの）
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
保険適用開始年月 B ：平成 27年 8月 1日
2
量箆番号又I
主
箆W
E
＇
番
号
21700BZY00632000
21800BZX10056000
販売名
製品名
ユニバーサルチヲンボーンスヴリュー（滅菌）
別表7のとおり
キャピオッヲス力ス告ムパッヲ
キャピオッヲスカス告ムパッヴ
製品コード
保険遜用希芸者
日本スト7イカー株式会社
4987892040337
ナ jレモ株式会社
l
僕滋価格
（
円
〕
決定担霊能区分
060固定用内l
'
i子（λウ）＇ュ
ー
）
（8）その他の ：
：
＜
.
？
＇
） ュー①標準型 7小
型
；
＜
.
？I
J
ュ（頭蓋
骨・顔面・上下顎骨照）
1
2
4子
．イスポーザプJ
レ人工肺（膜裂肺）〔2）体外循環型（I
J
サ
’
−・
1−機能なし）① 般
用
¥
3
,
3
9
0
¥
1
0
5
,
0
C
C
4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオッウスカスヲムパック
4987892041556
；
人工肺〔1
車型柿）（3）補助循環補助呼吸型①
1
2
4ディスホ二ザプ1
般用
¥
1
5
0
,
0
0
0
4987892040474
21800BZX10056000
キャピオッヲスカス告ムJt
：‘1?
4987892040337
）一般梨②抗血栓性なし
1
2
5遠心式体外循環用血液ポンプ（ 1
¥
5
1
,
9
0
0
4987892040450
自4
1396
4987892
4987892041556
4987892041631
4987892041617
4987892040474
4987892041754
21800BZX10056000
キャピオッヴスカス告ムパック
4987892040337
1
2
7人工心肺回路（ 1
）メイン回路①抗血桧性あり
¥
1
4
6
,
0
0
0
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZXI005600C
キャピオッウス力ス告ムパッウ
1
2
7人工心筋回路（2）繍助循環回路①抗血栓性あり
¥
7
3
,
6
0
0
4987892041693
1
2
7人工心肺回路（ 3
）心筋保護国路
¥
1
8
.
3
0
0
498789204
口337
1
2
7人工心肺回路（4）血波濃縮回路
¥
2
9
,
4
0
0
1
2
7人工心肺回路（5）分離体外循環回路
¥
4
5
,
7
0
0
）個別機能品①貯血槽
1
2
7人工心肺回路（ 6
¥
1
0
,
1
0
0
4987892041556
4987892040474
21800BZX10056000
21SOOBZXI005600C
キャピオックスカス'
J
ムパッヴ
キャピオッウス力スヲムパッヲ
4987892041730
21800BZX10056000
キャピオッヴスカスヲムJも•yヴ
4987892040351
4987892040412
4987892041419
4987892041778
4987892041877
4987892041891
2180CBZX10056000
キャピオッウスカス'
J
ムパッヲ
498789204)6
7
9
8
全日本病院協会 医療行政情報
製 品 （ 販 売 ） 名 ・ 製 品 コ ー ド に 追 加 ・ 変 更 が あ っ た も の の 保 険 適 用 （ 区 分 B） （ 個 別 評 価 ） （ 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 さ れ 評 価 さ れ て い る も の ）
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
保 険 適 用 開 始 年 月 日 ： 平 成 27年
2
罪認番号又I
ま認箆番号
21BOOBZX10056000
8月 1日
販売名
キャピオッヴス力ス9ムパ‘ンク
製品名
キャピオックスカス告ムパッウ
製品コード
保険適用希翠者
4987892040337 Tiレモ株式会社
決定後能区分 l
償
還
（
門
仮
）絡
127 人工心肺回路（ 6 ）個別機能品③ハート.'lIIレ静置~IJ~f ハ．
¥
3
2
,
6
0
0
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑤ライン7イルト
¥
1
5
,
8
0
0
4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオ・ノヴスカスヲムパッウ
4987892040351
4987892040337
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041778
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカス告ムパッウ
4987892041297
1
2
7人工心肺回路（ 6
）偲別機能品⑥回路洗浄用フィル事一
¥
4
,
8
3
0
4987892041273
4987892041396
21BOOBZX10056000
キャピオッヲスカス告ムパッウ
−
9
−
測定用セJ
レア標準型
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑦血液学的がり
》1
2
,
9
0
0
4987892041693
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品③熱交換器
》1
4
,
9
0
0
4987892040337
）個別機能品⑨安全弁
1
2
7人工心肺回路（ 6
4987892040337
4987892040412
4987892040450
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
21800BZX10056000
キャピオッヲスカス9ムパッヲ
キャピオッウス力ス9ムパッウ
4987892040412
4987892040450
498789204129干
4987892041273
4987892041679
4987892041~31
4987892041617
4987892041730
日41754
4987892
4
9
8
7
8
9
2
0
4
1
8
5
3
'
9
¥
5
.
4
8
0
全日本病院協会 医療行政情報
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
保険適用開始年月日：平成27年 8月 1日
2
量箆番号又f
ま認目正替号
218008lY10152000
218008ZYI0152000
220008ZX01481000
221008ZX00264000
製品名
販売名
SmallXIAスパインシステム
~＇）表9のとおり
フレッヲストームコロナリーカツTイングJ）
＼レーン
MANTISスパインシステム
。
保険適用希望者
製品コード
φ
日本ストフイ力一株式会社
~I）表Sのとおり
。
。
F
le
x
t meM RCorona
可 15/2.
8714729720041 ポストン・サイエンティフィッヴジャパン株
叩 15/2.25
FlextomeM RCorona
8714729720058
MANTISへツヴスロッドシングルカーブ
7613252201472 日本ストフイカー株式会社
決定後能区分
l
古
車
遼
（
内
価
）格
064脊椎固定用材料（5）脊維対）
＇ュー（固定型〕
¥
7
1
,
5
0
0
064脊椎箇定用材料（ 6
）脊椎;
l
.
?
l
f
a
−（可動書記〕
¥
1
0
4
,
0
C
O
1
3
0心臓手術用方子一子ル（ 1
)経皮的冠動脈形成術用力子千ル④わ子ィンゲ型
¥
1
3
6
,
0
0
0
式会社
064脊椎盟定用材料（ 1
）脊椎町ド
¥
4
4
,
3
0
0
7613252201526
7613252201540
7613252201564
MANTISへッウスストレートロツド
7613252201632
7613252201649
7613252201663
76132522
日1
7
0
0
7613252201724
7613252201786
7613252201793
7613252201809
7613252201816
7613252201823
7613252201830
7613252201847
7613252201878
MANTISREDUXリダクションスウリュー
221008ZX00264000
7613252277071
064 脊椎画定用材料（6 ）脊椎スウ＇）~－（可動型）
¥
1
0
4
,
0
0
0
7613252277101
7613252277170
7613252277248
一
7613252277255
7613252277347
7613252277316
7613252277323
7613252277330
7613252277354
7613252277361
7613252277378
7613252277385
7613252277392
7613252277408
7613252277415
7613252277422
7613252277439
7613252277446
221008ZX00365000
システム
DJB PCA
DIB PCA
システム
4547317656200 一矢メナイカル株式会社
007携帯型子．ィスポサγル注入ホ．ンプ（ 1
）一般用
221008ZX00365000
D!B-PCA
システム
4547317656200
日1
9燐帯型ディλポーザプル注入ポンプ（2
) 体型
¥
2
,
7
2
0
221008ZX00365000
D!B-PCA
システム
4547317656200
帯型子＇｛ ;
l
.
;
f
；
＂
−
サ
＇7
'
1
レ注入ホーン7
'
008携
¥
3
,
5
5
0
別表 10のとおり
メサ FoundationスウリニL一
4580473849901
221008ZX00770000
221008ZX00770000
メサスパイナルシステム
エム・シー・メディカル株式会社
4580473849918
4580473849925
4580473849932
4580473849949
4580473849956
4580473849963
4580473849970
4580473849987
4580473849994
1
0
064脊椎固定用材料（ I
)辞椎ロッド
064脊稚園定用材料（6
）脊桂スウリュー（可動型）
¥
3
,
6
0
0
¥
4
4
,
3
0
0
¥
1
0
4
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製 品 （ 販 売 ） 名 ・ 製 品 コ ー ド に 追 加 ・ 変 更 が あ っ た も の の 保 険 適 用 （ 区 分 B)（ 個 別 評 価 ） （ 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 さ れ 評 価 さ れ て い る も の ）
保険適用開始年月日：平成 27年 8月 1日
承認番号又は認筏番号
2
2
1自
由B
ZX00770000
販売名
メサスパイナルシスァム
製品コ｝ド
製品名
メサ Foundationスウリュー
保険適用希望者
4580473850013 エム・シー・メディ力ル株式会社
決定援能区分l
064脊椎固定用材料（ 6
）脊椎約：j
ュー（可動型）
官室簿価格
（
円
〕
¥
1
0
4
,
0
0
］〔
4580473850020
4580473850037
見
j
l
表 11のとおり
064脊椎宙定用材料（8）
ト
ラ
ンλハ
．
ーλ固定器
¥
6
8
,
4
0
0
オキシア人工心肺回路N
オキシア人エ心肺回路N
オキシア人工心肺回路
4987494200443 株式会社ジエイ・エム・エス
1
2
7人工心肺回路（4）血液濃縮回路
¥
2
9
,
4
0
0
4987494255788
1
2
7人工心筋回路（ 6
）個別機能品②カー子．イオトミー）
＇
サ
・
−11・-
4987494061860 株式会社ジヱイ・エム・エス
124ディスポーサγル人工肺（膜裂肺） (
2）体外循環裂（リザーハーー機能なし）①一般
22100BZX00959000
オキシア人工心筋回路
4987494254828
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494088607
22100BZX00770000
22100BZX00900000
オキシア人工心肺宙路N
22100BZX00900000
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
¥
3
1
.
4
0
0
¥105,000
用
ィλポーザプル人工姉（膜型肺）（2）体外循環型（J
Iザ
ー1
・ −機能なし）②低体
124デ
重者・小児用
）メイン回路①抗血栓性あり
127人工心肺回路（ 1
¥128,000
4987494254811
1
2
7人工心肺回路（ 1
）メイン回路②抗血栓性なし
¥132,000
4987494075010
1
2
7人工心肺回路（3）心筋保護回路
¥
1
8
,
3
0
0
127人工心肺回路（4）血液濃縮回路
¥
2
9
,
4
0
0
4987494254859
帝国路（5）分離体外循環田路
127人工心1
、
4987494061860
1
2
7人工心臓包路（ 6
）個別機能品③ハードシzル静脈リサ．ーハL
¥
3
2
,
6
0
0
）個別機能晶⑤ラインフィルト
1
2
7人工心筋回路（ 6
¥
1
5
,
8
0
0
¥146,000
4987494252305
4987494254828
オキシア人工心肺密路
オキシア人工心肺宮路
22100BZX00959000
221008ZX00959000
4987494202904
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
4987494022458
4987494088607
4987494200122
4987494252305
4987494254811
4987494254828
オキシア人工心肺回路
オキシア人エ心肺由路
2
2
1OOBZX00959000
22100BZX00959000
1
4
5
,
7
0
0
4987494088607
4987494254828
）〔
2
2
1OOBZX0095900
オキシア人工心肺回路
4987494254811
4987494254828
オキシア人工心筋回路
2
2
1OOBZX00959000
4987494252305
）個別機能品⑥回路洗浄周 7イM 1
2
7人工心筋回路（ 6
¥
4
,
8
3
0
4987494254811
オキシア人工心肺回路
2
2
1OOBZX00959000
4987494088607
）個別機能品⑦血波学的ハ．ラメ→ー測定用セIH標準型
127人工心節目路（ 6
¥
1
2
,
9
0
0
）個別機能品⑧際交換器
1
2
7人工心肺回路（ 6
¥14900
4987494252305
4987494254811
4987494254828
オキシア人工心肺回路
221008ZX00959000
4987494075010
4987494202904
オキシア人工心筋回路
22100BZX00959000
4987494088607
1
2
7人工心肺回路（日）個別機能品⑨安全弁
¥
5
,
4
8
0
4987494252305
4987494254811
4987494254828
222008ZX00671000
JLLマイヲロワイヤ PLC
B pahmO 6
4545985000844 日本ライフフイン株式会社
ATHLETETADOR
4545985000882
B-pahm1 5
222008ZX00695000
XJA3スパイナルシステム LE
XJA3リビジョンポンスヴリュ
012血管造影用fイ
ドワイヤー（3）微細血管用
¥
1
5
,
5
0
0
064脊椎富定用材料（5）者推λウ
）
＇
ュー（固定型〕
¥71500
4545985000875
アヲシャJレ
7613252045663 日本ストフイ力一株式会社
7613252045670
7613252045700
7613252045946
7613252045922
7613252045953
7613252046431
7613252046424
7613252046455
7613252046462
1
1
全日本病院協会 医療行政情報
製品（販売）名’製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
保険適用開始年月日：平成 27年 8月 1日
販売名目
訴訟番号又i
まi
l
!
!
t
i
:
＇
番
号
222008ZX00695000
XIA3スパイナルシステム LE
I
,
.
製品名
XIA3リビジョンボーンスクリューアウシャル
－~霊＆コード
保険適用希望者
7613252046486 日本ストライカー株式会社
l'
二F
：
；
＇
均V
'
:
,
!
'
;
>
' .：・：・：；，＇決定後能区分
'
官
立
滋
｛
円
価
〕格
064脊椎固定用材料（5
）脊椎7
?
'
J
ュ
ー
（
置1
定型）
¥
7
1
,
5
0
C
064 脊推霞定用材料（ 6 ）脊椎λタJュー（可動~）
¥
1
0
4
,
0
0
0
7613252046479
別表 12のとおり
XIA3ロッドコネウ宇一
222DDBZXOD6950DD
222DDBZX00695000
7613252019411
）脊椎コヰウト
064脊椎薗定用材料（ 7
¥
4
4
,
9
0
0
7613252019428
7613252019442
7613252019466
XIA3オフセットコネウ＇＞ー
7613252019053
7613252019060
222AABZX00173000
ニプロフィJ
レ宇一セット
臼
222AABZXOD17300
222AIBZXOD006000
コンファウロシスナム E
STフィル告−
s
てFGP-20ZPE-01一目
4987458536533 ーブロ株式会社
ィJ
レ
＇
＞
− STFGP-2臼ZPE-02-B
STフ
498745853654
口、
STフ
ィJ
レ空− STFGP-20BPG-01-B
4987458536557
STフ
ィJ
レ告− STFGP-20ZPE-01一日
4987458536533
STフ
ィJ
レヲ− STFGP-20ZPE,-02一日
4987458536540
STフィル事− STFGP-20BPG-01-B
コンファウロシステム I
I（
カTーナルキット〕
4987458536557
4534089809231 株式会社エフスリィ
005在宅中心静脈栄養用輸液セット（ 1
）
：
本
体
¥
1
,
8
8
0
002在宅中心静脈栄養用輸液セット（ 1
）本体
¥
1
,
8
8
口
004在宅寝たきり患者処置用務脱留置用ディλポーサ・
7
・
1
レ
カ
子
一
子
ル
（2
)2管
般 (II)
¥664
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
コンファウロシスTム I （
カT - T）レキット）
222AIBZX00006000
4534089809231
)2管一般（ I
I
)
039勝統留置照子．イスポーサ．フ．ルカ子子ル（ 2
¥
.
6
6
4
010在宅寝たきり患者処置用勝統留置用ディλホ
．ーザプJ
幼子司子ル（2
)2管一般 (II)
、
0
5
7人工股関節用材料（2）大腿骨骨i
材料③大腿骨ス子ムヘッドイ大腿骨λ子
ム
ヘ
ッ
ド
¥
1
1
9
,
0
0
0
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
コンファウロシスTム I
I（
力 T - T）レキット）
222AlBZX00006000
4534089809231
1
6
6
4
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
2230DBZXOOO1
8
0
0
0
セフミックフェモフルヘッド
BIOLOXd
e
l
t
a
DELTAC-TAPERCERAMICHEAD
7613154166527 日本ストゥイカー株式会社
7613154187256
〔I
I
)
7613154187270
7613154187263
7613154166534
7613154187287
7613154187300
7613154187294
7613154166541
7613154187317
7613154187331
7613154187324
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセフイン回路 N2
メフエウセライン回路 N2メイン回路
メラエクセライン回路 N2心筋保護団路
4544753079075 泉エ医科工業株式会社
1
2
7人工心筋回路（ 1
）メイン回路②抗血栓性なし
4544753083041
1
2
7人工心節目路（3）心筋保窪田路
¥
1
8
,
3
0
0
1
2
7人工心肺回路（4）血液濃縮包路
¥
2
9
.
4
0
0
4544753083300
1
2
7人工心駒田路（5）分離体外循環回路
¥
4
5
,
7
0
0
4544753083041
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品④心筋保護用貯波棺
¥
1
2
,
6
0
0
¥
1
3
2
,
0
C
O
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000
メ7エウセフイン回路 N2血波濃縮回路
4544753079075
4544753083126
2230DBZX00049000
22300BZX000490DO
メフエウセライン回路 N2分離体外循環回路
メラエヴセライン回路N2心筋保護用貯；夜槽
4544
753083089
1
2
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年 8月 1日
販売名
家認番号又i
主認!
i
E
＇
番
号
22300BZX00049000
メフヱクセフイン回路 N2
22300BZX00049000
22300BZX00049000
22300BZX00049000
製品名
メヲエヲセヲイン回路N2フインフィル聖一
メラエヴセライン回路N2回路洗浄舟フィル聖一
メラエウセライン回路N2血液学的パラメ一世− !
W
I
定用セJ
レ
メラエウセフイン包路N2製交換器
製品コード
官重量童価格
決定機能区分
''
保険適用希望者
｛
円
）
¥
1
5
,
8
0
0
45447530
自3
300 泉工医科工業株式会社
1
2
7人エ心肺回路（ 6
）個別機能品⑤ラインフィルト
4544753083041
）個別機能晶⑤回路洗浄用 7イ
ル
＇
；
−
1
2
7人工心肺回路（ 6
4544753079075
1
2
7人工心柿回路（ 6
）個別機能品⑦血液学的ハ．ラメ−＇；−測定用セル 7標準型
¥
1
2
,
9
0
0
4544753083041
1
2
7人エ心肺包路（ 6
〕個別機能品⑧熱交換器
¥
1
4
,
9
0
0
¥
4
,
8
3
0
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000
22300BZX00093000
22300BZX00132000
トフイアスロン CSX3鹿骨インサート
K-NOW人工肘関節（Ti-M)
メラヱヲセフイン回路N2安全弁
トフイアスロン CSX3限骨インサート
よ腕骨コンポーネント
4544753079075
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能晶⑤安全弁
7613327046113 日本ストヲイカー株式会社
058人工際関節用材料（5
）
イ
ン
サ
ー
ト (II)
4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社
0
6
6人工肘関節用材料（ 1
）上院骨姐j
l
材料①標準型
¥
5
,
4
8
0
¥
7
3
,
8
0
0
¥
3
2
4
,
0
日
日
4547081035515
4547081035485
4547081035492
4547081035461
4547081035478
22300BZX00187000
22300BZX00251000
ープロ TVACTYPE-11
メラエウセフイン回路 HP2
TVAC2-6BKT
4987458248726 ニプロ株式会社
TVAC2-6SKT
4987458248733
TVAC2-6Bス告イレ‘ントツキ KT
498745824874
』
TVAC2-6Sス5イレットツキ KT
4987458248757
TVAC2-7BKT
4987458248764
TVAC2-7SKT
4987458248771
TVAC2-7Bスヲイレットツキ KT
4987458248788
TVAC2-7Sス告イレットツキ KT
4987458248795
メラエヲセフイン回路 HP2人工肺
4544753078634 泉工箆科工業株式会社
¥
4
7
,
8
0
0
1
3
3血管内手術用力子子1
;(
9）血桧除去用力子ー子J
レ③経皮約血栓除去用
124子．イスポーサ’プル人工肺（膜型肺）（ 1
）体外循環型（＇ J
ザー／＼・−機能あり）①
般
》1
3
4
』0
0
用
2
2
3
0
0BZX00251000
22300BZX00251000
22300BZX00251000
22300BZX00251000
22300BZX00342000
ユーパーサJレCMF
ミニプレート（ MP）モジュール
メラエウセフイン回路 HP2人エ肺
メラエクセフイン包路HP2遠心ポンプ
メラエウセフイン回路 HP2補助循環回路
メラエヲセライン回路 HP2パラメ−5
<
セJレ
4544753080781
3）繍劫循環ー補助呼吸裂①
124子イスポーサ．プル人工肺（牒型肺） (
4544753080781
1
2
5遠心式体外循環用血液ポンプ（ 1
)一般型①抗血桧性あり
般用
¥
7
0
,
1
0
日
4544753080781
1
2
7人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血投性あり
¥
7
3
,
6
0
0
4544753080781
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑦血液学的ハ．ラ央官ー測定用セルア標準型
¥
1
2
,
9
0
0
ボーンスウリューウロスピン MPS本入り
7613154184743 日本ストフイ力一株式会社
0
6
0固定用内晶I
］
干（
！
−
？
＇
）ュ
ー
）(
8）その他の ！
−
？
＇
） ュー①標準型 7小型スウリュー（頭蓋
¥
1
5
0
,
0
0
0
¥
3
,
3
9
0
骨・顔面。よ下顎骨用）
ボーンスヴリユーヲロスピンエマージェンシ− MP 7613154647446
ボーンスウリューウロスピンエマ ジエンシ− MP 7613154184767
5本入り
7613154184774
7
6
1
3
1
5
4
1
8
4
7
8
1
7613154184798
7613154184804
22300BZX00366000
Targetデ5
<
ッチャブjレコイル
別表 13のとおり
22300BZX00409000
ユ＿／＼ーサル CMF
ミープレート（ MP）モジュール（滅
ボーンスヴリューヲロスピン MP
菌J
日本ストフイ力一株式会社
7613154272006 E本ストゥイ力一株式会社
7613154281060
1
3
3血管内手術用力子ー子J
（
レ1
1
)；塞栓用コイル①コイルウ電気式デわチヤプル型
0
6
0固定用内品j
l
子（λがJ
ュ
ー
）(
8）その他の λヴ
）
＇ュー①標準型 7 小型 ？
−
？
＇
！ ュー（頭蓋
¥
1
2
5
,
0
C
O
¥
3
,
3
9
0
骨・
6
買面。よ下顎骨用）
7613154272013
7613154640270
7613154640287
J
7613154640294
ボーンスヴリューヲロスピンエマージェンシ− MP 7613154640263
7613154281077
ボーンスクリユーセJレフドリリング MP
7613154281084
22400BZX00013000
Z
i
l
v
e
rPTX薬剤溶出裂末梢血管用ステント
別表 14のとおり
CookJapan株式会社
1
3
1
3
3血管内手術用力子一子ル（2）末梢血管用λ子ントセット②再狭窄抑制型
¥
2
2
9
,
0
口
全日本病院協会 医療行政情報
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分自）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
保険適用開始年月日：平成27年 8月 1日
2
量認番号又i
主'
l
i
a
I
番
号
販売名
22400BZX00032000
−
心腔内除細動マ J
レチカナ
T）
レ
製品名
BeeAT
製品コード
4545985105143
22400BZX00070000
T2ロッキング才、イルシステム GNT
別 表 15のとおり
22400BZX00076日
日
日
メラヱヴセフイン回路TPC
メラエヴセヲイン回路TPCメイン回路
定機
能区分
決
＂
保険通用希裂苦言
4545985105136 日本ライフフイン株式会社
日本ストフイカー株式会社
4544753075527 泉エ医科エ業株式会社
伎還（円価〕格
l
1
1
4体外式へLスメーカー用力子一子ル電極（2）心臓 返気生理学的検査機能付加型⑦
除縮動機能付き
¥
2
2
7
,
0
C
C
073髄内釘（ 1
）髄内釘②横止め l
'
i
¥
1
6
4
.
0
0
C
I
）
1
2
7人工心肺回路（ 1
）メイン冨路②抗血栓性なし
¥
1
3
2
,
0
0
C
4544753075664
4544753075961
4544753075978
4544753075985
4544753075992
22400BZX0007600C
メラエウセフイン回路TPC血液濃縮回路
4544753075664
1
2
7人工心肺函路（4）血液濃縮回路
¥
2
9
,
4
0
0
22400BZX00076000
メラエクセフイン回路TPC分離体外循環回路
4544753075510
1
2
7人工心肺回路（5）分離体外循環回路
¥
4
5
,
7
0
0
22400BZX00076000
メラエクセフイン回路TPCリザーパ
4544753075527
1
2
7人エ心肺回路（ 6
）個別機能品③ハードシI}；
静脈リザー1¥-
¥
3
2
,
6
0
0
〕
22400BZX0007600(
メラエウセフイン回路TPCフインフィルヲー
4544753075527
1
2
7人工心肺包路（ 6
）個別機能品⑤ラインフィルト
¥
1
5
,
8
0
0
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑦血；在学的ハーラメ一世一測定用セル 7標準型
¥129
0
0
¥
1
4
,
9
0
0
4544753075688
4544753075978
メラエウセフイン包路TPC血液学的パフメ−＇.＇；！−
定用セ J
レ
224008ZX00076000
j
j
:
j4
544753075527
4544753075664
224008ZX00076000
メラエウセフイン回路TPC製交換器
4544753075701
）個別機能品③黙交換器
1
2
7人工心肺回路（ 6
224008ZX00076000
メフエヴセフイン回路TPC安全弁
4544753075527
）個別機能品⑨安全弁
1
2
7人工心肺回路（ 6
¥
5
,
4
8
0
4544753075664
224008ZX00232000
TRIOトフウマ
TRIOトフウマプリベントロッド
7613252600930 日本ストフイカー株式会社
064脊椎固定用材料（ 1
）者椎ロッド
¥
4
4
.
3
0
0
）脊椎λタJ
ュー（画定型）
064脊椎閤定用材料（5
¥
7
1
,
5
0
0
057人工股関節用材料（2
）大腿骨側材料③大腿骨ス子ムヘッド 7大腿骨λ子ムヘッド
(!)
064脊椎毘定用材料（2）脊椎プレート（S）①標準型
¥
9
4
,
5
0
0
064脊椎固定用材料（5）脊椎初リュー（屈定型）
¥
7
1
,
5
0
0
7613252600947
7613252600954
761325260096!
7613252600978.
7613252600985
7613252600992
7613252601005
761325260!012
7613252600916
22400BZX00232000
TRIOトフウマスウリュー
7613252600862
7613252600879
7613252600886
7613252600893
7613252600909
224008ZX00238000
APPLAUSフェモフルヘッド
止
ま4
正
OOBZX00240000
レシステム
Aviatorサ ピ カ J
224008ZX00240000
別 表 16のとおり
株式会社日本エム・ナイ・エム
~：j 表 17 のとおり
日本ストフイカ 株式会社
別 表 18のとおり
224008ZX00316000
リストレ シヨンモジユフ ヒップシスァム
別 表 19のとおり
224008ZX00322000
リストレ ションモジュフーE
リストレーションモジュフーカ J
レ力ーボディ
日本ストフイ力一株式会社
7613153071594 日本ストフイ力一株式会社
¥
3
9
,
5
0
0
057人ヱ股関節用材料（2）大混骨｛則材料①大腿骨λテム（直接固定型)7標 準
型
057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料①大腿骨ス子ム（直接宙定型）ア標準
型
¥
4
2
4
,
0
0
0
058人工膝関節用材料（ 1
）大腿骨骨l
材料①全置換用材料（直接固定型）
¥
2
7
1
,
0
0
0
》4
2
4
,
0
0
0
7613153071600
7613153071617
7613153071631
7613153071648
7613153071518
7613153071587
7613153071655
22400BZX00326000
224008ZX00326000
22400BZX003260CO
トフイアスロンピ
ズ PAセメントレス人ヱ膝関節シス トつイアスコン CR大腿骨コンポ才、ントピ ズ PA 7613327日41026 日本ストフイ力一株式会社
7613327041033
トフイアスコンスヲリューフィウセーションγィピ7）レ7613327041460
ベースプレートビーズPA
トフイアスロン PS大腿骨コンポーネントビーズPA 7613327040883
7613327040890
1
4
058人工廠関節用材料〔2）鰻骨側材料①全霞換用材料（直接固定型） l標 準
¥
1
6
7
,
0
0
0
荊
且
）大槌骨側材料①全置換用材料（直接固定型）
058人工瞭関節用材料（ 1
》2
7
1
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
保険適用開始年月日：平成27年 8月 1日
;ii(~番号又は認l!iE'番号
製品名
販売名
製品コード
決定機能区分
保険適用希翠者
償還価格
「問1
日D
2240DBZX003310
マイクロカテーテル V
ASAHI Tellus
4547327108386 朝日インテッヴ株式会社
010血管遺影用マイウ助手ー子ル（ 1
)オー／＼・−ザワイヤー①選択的アプローチ型アプレート．あ
¥
4
4
,
0
0
0
22500BZX00543000
S
o
l
i
t
a
i
r
eFR血栓除去デバイス
S
o
l
i凶 問 2血栓除去デバイス
0836462016378 コヴィヂィエンジャパン株式会社
1
3
3血管内手術用カテー子ル（9）血栓徐去用力子一子ル④脳血栓除去用ウ自己拡張
¥
3
7
9
,
0
0
0
型
0836462016385
0836462016392
0836462016408
22600BZXOOO13000
JLLMTPPTCA力ナー−
T）
レ1
レ1
JLLMTPPTCAカテーテJ
4545985200190 日本ヲイフフイン株式会社
1
3
0心臓手術用力子ー子ル（ 1
）縫皮的冠動脈形成術用力子一子ル①一般型
¥
6
7
,
3
0
0
¥
4
4
,
0
0
0
4545985200206
22600BZXO
〔
J
1
2
0
0
0
0
トレポプロマイウロカT - T）レ
トレポプロ 14マイヴロカT ーァル
7613327064384 日本ストライ力一株式会社
010血管造影用マイウロカ子ー子1H1）オーハ．サ．ワイヤー①選択的アプローチ型アプレドあ
22600BZXOO182000
胸腰椎後方ロッド固定システム E
アトラフィッウスロッ5
ド
−
コ
才
r
h
、ウヲ− n（オープン告イ
プ）シングル品 5
5
.5
アトラフイツ
iJ
ウ
レ
スr
hロ
ッ
，5
ド
一
コ
ヰ
品ウ事− n＜オープン合イ
プ）シング
5
.
6.0
アトラフィックスロツドコネク告−！［ （オープン告イ
プ）シングル c6.0ーめ 6
.0
アトラフイツヴc
h
ス
5
.
ロ
5
ッ
−
ド
コ
c
hネ
5ウ
5
1'-Il （オープン告イ
プ）ダブル
h
ス
5ロ
5
ッ
−
ド
コ
r
h才
6、
．
ウ0
事
−
！
［ （オープンヲイ
アトラフィッウc
プ）ダブル
アトラフィックスロッドコヰウ宮−！［ （オープン告イ
プ）ゲブjレ品 6
.0-c6.0
アトラフイツヴスロツドカブラーマルチスパン 39-
4946329271621 ミズホ株式会社
064脊稚園定用材料（7）脊椎コネ妙ー
¥
4
4
,
9
0
0
064脊椎堕定用材料（ 8
）
ト
ラ
ン
ス
ハ
・
−;
i
;箇定器
¥
6
8
,
4
0
0
22600BZX00182000
り
4946329271638
4946329271645
4946329271652
4946329271669
4946329271676
4946329271683
4Bmm
アトフフィッウスロッドカブラーマルチスパン 43- 4946329271690
22600BZX00226000
H
富治療シスァム
PICOR
56mm
PICO創傷治療シスナム PICOドレッシング
4582111154798 スミス・アンド・才、フューウンドマネジメント 1
5
9局所1
注圧閉鎖処置用材料
t
e
r
n当たり￥25
4582111154804 株式会社
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
226COBZXOC226000
l
傷治療システム PICO陰圧維持管理装
PICO薗j
4582111154798
置
4582111154804
1
8
0陰庄創傷治療用カートリッジ
¥
2
1
,
6
0
0
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
22600BZX00403000
22700BZX00051000
227ADBZXODD24000
トフベキユフメ1
'
ルオギュメント
システム
FlexitSystemオプンウエッジ HTO
ス告ンダドパJ
レ ンGチ ュ ブ
別表20のとおり
別表 21のとおり
パJレ ンGチュブストレート型 14
バルーンGチ
ニLーブストレート型 16
バルーンGチューブストレート型 18
バルーンGチューブストレート裂 20
パjレ ンGチューブストレート型 22
バルーンGチューブストレート謹 24
バルーン Gチューブストレ ト型 28
バルーンGテュブ寵角型 14
，
＼
）レーンGチューブ直角裂 16
,
¥
jレーンGチューブ直角型 18
パJ
レーンGチューブ直角型 20
パJ
レーンGチューブ直角裂 22
パJ
レーンGチューブ亙角型 24
バルーンGチューブ直魚型 28
ジンマ株式会社
株式会社松本医科器械
0813939020250 ボストン・サイヱンティフィッウジャパン株
0813939020267 式会社
0813939020274
0813939020281
0813939020298
0813939020304
0813939020311
0813939020014
0813939020021
0813939020038
0813939020045
0813939020052
0813939020069
0813939020076
1
5
0
5
9オプシヨン部品（2
）人工膝関節用部品②人工関節用部品（ I
l
)
日
。
¥
2
1
6
,
0
060箇定用内且j
l
子（スタj
ュ
ー
）
（1
）一般7
/
J
）
＇ュー（生体用合金 I)①標準裂
¥
6
,
1
6
0
037交換局胃簿力子ー子1
>
(
1）商留置型②ハ．ルーン型
¥
8
,
0
C
O
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
新たな保険適用区分 C2（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）保険適用開始年月日：平成 27年8月,,,1日
承認番号又l
ま認箆欝号
22700BZX00179000
販売名
製品名
製品コード
k
u
s繍助人工心臓駆動装霊（ 115V/60Hz)
EXCORP
e
d
i
a
t
r
i
c小児用体外設置式補助人工心 EXCORI
臓システム
EXCORI
k
u
,
s繍助人工心臓駆動装置（ 1
DOV
/
5
0
H
z
)
4571226932025
EXCORl
k
u
s繍助人工心臓駆動装置（ 1
OOV
/
6
0
H
z
)
4571226932032
血液ポンプ 10ml 06mm
4571226932049
血液ポンプ 15ml o9mm
4571226932056
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
（
円
）
4571226932018株式会社カルヂィオ
血液ポンプ 25ml o9mm
4571226932063
血液ポンプ 30ml o9mm
4571226932070
血液ボンフ 50ml o12mm
4571226932087
血液ポンプ 60ml o12mm
4571226932094
心尖部脱血用力ニューレ 06mmL25cm
4571226932223
心尖部脱血用力ニューレ。12/9mmL27cm
4571226932247
心尖部脱血用力ニューレ。12mmL27cm
,
4
5
7
1
2
2
6
9
3
2
2
5
4
心房脱血用力ニューレ 06mmL25cmhead19mm
4571226932100
心底脱血用力ニューレ o12/9mmL28cmhead22mm
4571226932124
心房脱血用力ニューレ o12/9mmL28cmhead25mm
4571226932131
心房脱血用力ニューレ o12mmL33cmh
e
a
d22mm
4571226932148
心房脱血用力ニューレ o12mmL33cmh
e
a
d26mm
4571226932155
動脈送血用カニューレ 06mmL25cm
4571226932162
動脈送血馬力ニューレ o12/9mmL28cm6
0
°
4571226932179
5
°
動脈送血用力ニューレ 012/9mmL28cm8
4571226932193
動脈送血用力ニューレ o12mmL33cm6
0
°
4571226932209
動脈送血用力ニューし o12mmL33cm8
5。
4571226932216
アクセサリーセット（ PU−バルブ）
4571226932315
ドライピングヂューブ（赤）凶／8mmL2m
4571226932322
ドライビングチューブ（膏） 06/SmmL2m
4571226932339
力ーユーレコネヴナインク．セット凶／9mm
4571226932292
力一ユーレコネク子ィングセット 09/12mm
4571226932308
カーユーレエクステンションセット 06/6mm
4571226932261
カーユーレエクスTンシヨンセット o9/9mm
4571226932278
カーユーレエクステンシヨンセット o12/12mm
4571226932285
1
6・
1
2
9 補助人工心臓セット（ 1
) 体外型②小児用
ア血液ポンプ
¥
5
.
1
7
0
.
0
0
0
）体外型②小児用
1
2
9 補助人エ心臓セット（ 1
イ心尖部脱血用カニューレ
¥
7
6
4
.
0
0
0
）体外型②小児用
1
2
9 補助人工心臓セット（ 1
ウ心房脱血用力ニューレ
¥
7
0
8
.
0
0
0
1
2
9 補助人工心臓セット（ 1
）体外型②小児用ヱ
動脈送血用力ニューレ
¥
7
1
2
,
0
0
0
）体外型②小児用オ
1
2
9 補助人工心臓セット（ 1
アクセサリーセット
）体外型②小児用力
1
2
9 補助人工心臓セット（ 1
ドライピングチューブ
¥3420
0
0
）体外型②小児用キ
1
2
9 補助人工心臓セット（ 1
カニューレコネクティングセット
¥
1
5
2
,
0
0
0
)体外型②小児用ウ
1
2
9 補勧人工心臓セット（ 1
カニューレエクステンションセット
¥
1
5
2
.
0
0
0
白
¥
8
2
.
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
2＿歯科
新たな保険適用
承認番号又は認証番号｜
販売名
226AABZX00049000
｜ケー・エックスE
227AGBZX00030AO1
I
ト ジ −R 72000
227AGBZX00054000
｜コンビユレイスキャンビー
特定診療報酬算定医療機器の区分
製品コード
I
4560211094a13 朝日レントゲン工業株式会社
デンヲルX線録影装置
4560211os4s131
歯科エックス線撮影デジ'
J
.
Jレ映像化処理装置
0889976254590I
ケアストリームヘルス株式会社
歯科エックス線撮影デジヲル映像化処理装置
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社
1
7
歯科エックス線縁影デジヲル映像化処理装置
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
新たな保険適用区分 B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保障適用開始年月日：平成27年 8月 1日
2
ま認f
番号又 I
ま認証醤号
2
2
1AFBZX00026A02
2
2
1AFBZX00026A02
2
2
7AFBZX00046000
臼0
46000
227AFBZXO
2
2
7AFBZX00050000
2
2
7AFBZX00052000
2
2
7AGBZX00058000
製品名
販売名
アンカーeレジン SL
アンカーeレジン
エステライトブロック
エムシーピ一ポンド
i
Yメ
＇
.
＞
＜
ル
ブ
フ
ケ
ッ
ト
製品コード
アンカーeレジンSL粉 ＃ 1リアルピンク 1kg
アンカーeレジンSL粉 ＃ 2ライトピンク 1kg
アンカーeレジンSL粉 ＃ 3ピンク 1kg
アンカーeレジンSL粉 ＃4ダークピンク 1kg
アンカーeレジンSL粉 ＃ 5クリアー 1kg
アンカーeレジンSL粉 ＃ 1リアルピンク 1Okg
アンカーeレジンSL粉 ＃ 2フイトピンク 1Okg
アンカーeレジンSL粉 ＃ 3ピンク 10kg
アンカーeレジンSL粉 ＃ 4ダークピンク 1Okg
アンカーeレジンSL粉 ＃ 5ウリアー 10kg
アンカーeレジンSL液 1000mL
アンカーeレジンSL液 18L
ト
"
決定機能区分
0
4
1 ；義歯床用アウ1
）
リッウ樹脂（粉末 J
I
S適合品）
償還
f
問
価
〕格
1
g
¥
5
4530381810432
4530381810449
4530381810456
4530381810463
4530381810470
4530381810487
4530381810494
4530381810500
4530381810517
＇）
ッウ樹脂（液 J
[
S
適合品）
042義歯床用アタ）1
4530381810524
lml¥4
4
5
3
0
3
8
1
8
1
0
5
3
1
別表22のとおり
アンカーeレジン液ノーマル 1000mL
アンカーeレジン液ノーマル 18L
アンカーeレジン液クイック 1000mL
アンカーeレジン液クイック 18L
エステライトブロック A2ーし.T/12
エステフイトブロック A3ーLT/12
エステライトブロック A3.5-LT/12
エステライトブロック A2-LT/14
エスTフイトブロック A3ーLT/14
エスTライトブロック A3.5-LT/14
エムシーピ一ポンドセット
エムシーピ一ポンドパウダー
エムシーピ一ポンドリキッド
エムシーピ一ポンドアクチベ−＇.＞＜
保険適用希護者
4530381810425 株式会社クエスト
株式会社クエスト
0
4
1義歯床用アウ1
)
1
）
ッウ樹脂（粉宋 JIS適合品）
1
g
¥
5
4
5
3
0
3
8
1
8
1
0
6
6
1
4530381810678
4530381810807
4530381810814
4548190348008 株式会社トクヤマデン＇.＞＜ル
058CAD/CAM冠用材料
1
個￥4
.
8
4
0
4548190348015
4548190348022
4548190348107
4548190348114
4
5
4
8
1
9
0
3
4
8
1
2
1
4560227798785 サンメディカル株式会社
037ダイレウトポンド用ホツディンゲ材
1
g
¥
7
7
4
4560227798792
4560227798808
4560227798815
別表23のとおり
デンツプフイニ金株式会社
1
8
004~·イレウトポンド用プラケ＇／卜
I
i
国
￥2
9
4
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B)（偲別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保陵適用開始年月日：平成27年8月 18
承認番号又はm
話番号
製品名
保険適用希望者
製品コード
販売名
21400BZZ00491000
パッカ J
レチューブB
ウエルダブルノンコンパーチプル
4560222241910 トミー株式会社
決定機能区分
005チ
ュ
ー
プ
償還価格
（
内
〕
1 個 ~434
4560222241927
4560222241934
4560222241941
ボンダブルノンコン1 ＼ーチブ）~
4560222241873
4560222241880
4560222241897
4560222241903
225008ZXOO140COO
イミディエート・サージカル・アンカーAdvance
ISAスクリュー ￠1.6LL
4571271061091 株式会社プラトンジャパン
ISA
スクリュー ￠2.0LL
4571271061107
1
9
040歯科矯正用アンカスウリュ
1
本
￥3
.
7
1
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表 1
製品名
ロッド
ブリベンドロッド
期表
2
...
一
一①
製品名
製品コード
スヴリュ
製品コード
製品名
製品コード
4987755025754 スタリュ
4987755026638
4987755027505
4987755025761 ポリアウシャルスウリュ
4987755027970
4987755027512
4987755025778
4987755027987
4987755027529
4987755025785
4987755027994
4987755027536
4987755025792
4987755028007
4987755027543
4987755025808
4987755028014
4987755027550
4987755025815
4987755028021
4987755027567
4987755025822
4987755028038
4987755027574
4987755025839
4987755028045
4987755027581
4987755025846
4987755028052
4987755027598
4987755025853
4987755028069
4987755027604
4987755025860
4987755028076
4987755027611
4987755025877
4987755028083
4987755027628
4987755025884
4987755028090
4987755027635
4987755025891
4987755028106
4987755021642
4987755025907
4987755028113
4987755027659
4987755025914
4987755028120
4987755027666
4987755025921
4987755028137
4987755027673
4987755025938
4987755028144
4987755027680
4987755025945
4987755028151
4987755027697
4987755025952
4987755028168
4987755027703
4987755025969
4987755028175
4987755027710
4987755025976
4987755028182
4987755027727
4987755025983
4987755028199
4987755027734
4987755025990
4987755028205
4987755027741
4987755026003
4987755028212
4987755027758
4987755026010
4987755028229
4987755027765
4987755026027
4987755028236
4987755027772
4987755026034
4
_
9
8
7
7
5
5
0
2
8
2
4
3
4987755027789
4987755026041
4987755028250
4987755027796
4987755026058
4987755028267
4987755027802
4987755026065
4987755028274
4987755027819
4987755026072
498775502828I
4987755027826
4987755026089
4987755028298
4987755027833
4987755026096
4987755028304
4987755027840
4987755026102
4987755028311
4987755027857
4987755026119
4987755028328
4987755027864
4
9
8
7
7
.
5
5
0
2
6
1
2
6
4987755028335
4987755027871
4987755026133
4987755028342
4987755027888
4987755026140
4987755028359
4987755027895
4987755026157
4987755028366
4987755027901
4987755026164
4987755028373
4987755027918
4987755026171
4987755028380
4987755027925
4987755026188
4987755028397
4987755027932
4987755026195
4987755028403
4987755027949
4987755026201
4987755028410
4987755027956
4987755026218
4987755028427
4987755027963
4987755026225
4987755028434
4987755027499
20
4987755026232
4987755028441
4987755026249
4987755028458
4987755026256
4987755028465
4987755026263
4987755028472
4987755026270
4987755028489
4987755026287
4987755028496
4987755026294
4987755028502
4987755026300
4987755028519
4987755026317
4987755028526
4987755026324
4987755028533
4987755026331
4987755028540
498775
叩2
6348
4987755028557
4987755026355
4987755028564
4987755026362
4987755028571
4987755026379
4987755028588
4987755026386
4987755028595
4987755026393
498775502860I
4987755026409
4987755028618
4987765026416
4987755028625
4987755026423
4987755028632
4987755026430
4987755028649
4987755026447
4987755028656
4987755026454
4987755028663
4987755026461
4987755028670
4987755026478
4987755028687
4987755026485
4987755028694
4987755026492
4987755028700
4987755026508
49877550287
1
7
4987755026515
4987755028724
4987755026522
4987755028731
4987755026539
4987755028748
4987755026546
4987755028755
4987755026553
4987755028762
4987755026560
4987755028779
4987755026577
4987755028786
4987755026584
4987755028793
4987755026591
4987755020809
4987755026607
4987755028816
4987755026614
4987755028823
4987755026621
4987755028830
全日本病院協会 医療行政情報
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皇室.
?
c
R
-
製品名
ポリアクシャルスクリュー
E
調査 4
刻表 3
製品コード
4987755028847
一
一
一
製品名
製品コード
4987755026652
コネクター
4987755028854
製品名
スパキャス
製品コド
4543527132565
4987755026669
4543527132572
4987755026676
4543527132589
4987755026683
4543527132596
4987755026690
4543527132602
4987755026706
4543527132619
4987755026713
4543527132626
4987755026720
4543527132633
4987755026737
4543527132640
4987755026744
4543527132657
4987755026751
4
5
4
3
5
2
7
1
3
6
7
6
1
4987755026768
4543527136785
4987755026775
4543527147330
4987755026782
4543527203319
4987755026799
4543527203326
4987755026805
4543527203333
4987755026812
4543527203340
4987755026829
4543527203357
4987755026836
4543527203364
4987755026843
4543527203371
4987755026850
4987755026867
4987755026874
コネヲ亨
(
3穴
）
4987755026881
別表5
4987755026898
4987755026904
製品名
MP-30-50-STEX-800-ZP-SHO
製品コード
4543043111884
4987755026911
622-50-DJ60-700-2P-SHO
4543043111907
4987755026928
MCMC1-50-TEX-800-ZP-SHO
4543043111914
4987755026935
MCMC2-50 了EX-800-2P-SHO
4
5
4
3
0
4
3
1
1
1
9
2
1
4987755026942
HIR1-42-MAX-800-2P-SHO
4543043111938
4987755026959
330-42-MAX-1000-2P-SHO
4543043111976
4987755026966
’・「『・
4987755026973
4987755026980
TR02 42 SMAX-800 2P-SHO
4
5
4
3
0
4
3
1
1
2
0
4
1
4987755026997
BHWN-42-MAX-1000-2P-SHO
4543043112058
4987755027000
BHWN-42-MAX-1200-2P-SHO
4543043112065
4987755027017
日HWN-42-SMAX-1000-2P-SHO
4543043112072
4987755027024
MM1C-50 STEX-650-2P-SHO
4543043112089
4987755027031
MP1M-50 STEXー700-2P-SHO
4543043112096
4987755027048
MP1M-42-MAX-700-2P SHO
4543043112102
4987755027055
MP1M-42' MAX-1200-2P SHO
4543043112119
4987755027062
MP15-50ーTEX 800-・2P SHO
4543043112126
4987755027079
HKMC-42-MAX-1250-2P-SHO
4543043112164
4987755027086
YK02-42-MAX-1200-2P-SH2
4
5
4
3
0
4
3
1
1
2
1
7
1
4987755027093
GHCA-35-GMAXH20-800-2P SHO 4543043112188
4987755027109
4987755027123
コネヲ宇一（ 7アラJ
レ才フセット）
4987755027130
4987755027147
4987755027154
4987755027161
4987755027178
4987755027185
4987755027192
4987755027208
4987755027215
4987755027222
4987755027239
4987755027246
4987755027253
4987755027260
4987755027277
4987755027284
4987755027291
4987755027307
4987755027314
4987755027321
4987755027338
4987755027345
2
1
…
330-50 TEX 1000-2P-SHO
4543043111983
SKC2-42-MAXN-400-2P-SHO-M30 4543043112034
全日本病院協会 医療行政情報
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別
表
6①
.
.
.
一
、
v
5591-A3
製品名
製品コード
0884450002216 7531-13
製品名
5591-83
0884450020470 5578 13
0884450000496 5577 C3
0884450010914
5591-C3
0884450027004 5578-23
0884450005095 5577-03
0884450011195
5591-03
0884450027011 5578 33
0884450010433 5577 E3
0884450002414
5591-E3
0884450022511 5578-A3
0884450023259 7722-AO
0884450005675
5591-F3
0884450023976 5578 C3
0884450005828 7722 BO
0884450005705
7747-10
08"4450025369 7721-AO
0884450005088 7722-CO
0884450005736
7747-20
0884450027608 7721 BO
0884450010211 7722 DO
0884450005767
7747-AO
0884450021132 7721-CO
0884450005071 7722-EO
0884450005774
7747-BO
0884450002124 7501-33
0884450003251 7746 20
0884450023396
7747-CO
0884450022580 7501-43
08844500I0181 7746-BO
0884450027592
7747-DO
0884450027615 7501-53
0884450010198 7756 10
0884450099483
7747-EO
0884450002094 7501 63
0884450003305 7756 20
0884450122372
7747-FO
08844500主7622 7501-73
0884450003114 7512-13
0884450005361
7703-30
0884450004869 7501-83
0884450003312 7512 23
0884450005378
7703-40
0884450004876 7501 H1
0884450004043 7521 11
0884450005354
0884450001035
製品コード
0884450000984 5577一 白 3
製品名
製品コード
0884450005729
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.
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co
0884450021095
22
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表7
別表 6②
5590-13
製品コード
製品名
0884450001646 5RPS125-NB
5590-23
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製品名
製品コード
0884450161067
製品名
U CMF
セルフドリリングスクリュ
一
U
CMFセルフ~.，プスクリュ
製品コード
4本 入 識 菌 済 4546540639707
4546540639776
クロスピン 4本人主義菌済 4
546540639677
5589-83
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セルフタ・ノプスクリユ クロスピン4＊入殺菌済 7
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,
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4100381ULT2
0884450119198 7602-11M65
0884450001424
4100381ULT4-T40
0884450123577 510035AVS2STR
0884450018989
7
6
1
3
1
5
4
1
5
5
6
2
0
4100381ULT4-T45
0884450123584 56535AVS2SγR
0
8
8
4
4
5
0
0
3
0
2
7
1
7
6
1
3
1
5
4
1
5
5
6
3
7
4100382ULT3
0884450123034 7673-ZM
0884450010822
7
6
1
3
1
5
4
1
5
6
1
0
8
410038ULT1
0884450123058 7673-2M65
0884450001387
7
6
1
3
1
5
4
1
5
6
1
1
5
410038ULT2
0884450123065 7744-2M1DOSH
0
8
8
4
4
5
0
0
0
9
9
0
1
u一CMFロッキングスクリュ クロスピン 4本入波笛済 7613154156344
U CMFポンスクリユ
クロスピン 4本 入 揖 菌 済 4
546540639783
U-CMF
セルフドリリンヴスウリュ
U CMFポンスクリュ
4546540639875
4本入主主菌済 7
6
1
3
1
5
4
1
5
5
5
6
9
クロスピン 4本 入 誼 菌 済 7
613154156092
410038UしT3
0884450123072 7744-2M65SH
0884450010686
7
6
1
3
1
5
4
1
5
5
6
4
4
410038ULT4-T40
0884450123553 7673-11M100SH
0884450002520
7
6
1
3
1
5
4
1
5
5
6
5
1
410038ULT4-T45
0884450123560 7673-11M65SH
0884450002537
7
6
1
3
1
5
4
1
5
6
3
5
1
5100381ULT1
0884450035801 7674-ZM
0884450001363
7
6
1
3
1
5
4
1
5
6
3
6
8
5100381ULT2
0884450043257 7674-2M65
0884450001370
5100381ULT4ーT40
0884450123546 7743-2M100SH
0884450009895
5100381ULT4ーγ45
0884450123539 7743-2M65SH
0884450009888
5100382ULT3
0884450123041 510035AVS2MHK
0884450029619
510038ULT1
0884450035856 56535AVS2MHK
0884450027073
510038ULT2
0884450043356 7603-2M100
0884450001394
510038ULT3
0884450123089 7603-2M65
0884450001400
510038ULT4-T40
0884450123515 7755-ZM100
0884450009925
510038ULT4-T45
0884450123522 7755-2M65
0884450009918
5110381ULT1
0884450165096 7603-11M100
0884450029114
5110381ULT2
0884450165102 7603-11M65
0
8
8
4
4
5
0
0
2
5
3
2
1
5110381ULT4-T40
0884450165119
5110381ULT4-T45
0884450165126
5110382ULT3
0884450164983
51MP100381ULT1
0884450123096
51MP10038ULT1
0884450123102
6100381ULT1
0884450035528
6100381ULT2
0884450043950
6100381ULT4 γ40
0884450123607
6100381ULT4ーT45
0
8
8
4
4
5
0
1
2
3
6
2
1
6100382ULT3
0884450123119
610038ULT1
0884450035535
610038ULT2
08A4450043967
610038ULT3
0884450123126
610038ULT4-T40
0
8
8
4
4
5
0
1
2
3
5
9
1
−
て
丁45
610038ULγ4一
0884450123614
6110381ULT1
0884450165140
6110381ULT2
0884450165157
6110381ULγ4-T40
0884450165164
6110381ULT4-T45
0
8
8
4
4
5
0
1
6
5
1
7
1
6110382ULT3
0884450165133
4RPL110
0884450161913
4RPL110-NB
0884450162088
4RPL125
0884450161937
4RPL125-NB
0884450162385
4RPS110
0884450161180
4RPS110-NB
0884450161159
4RPS125
0884450161203
4RPS125-NB
0884450161166
5RPL110
0884450161920
5RPL110-NB
0
8
8
4
4
5
0
1
6
2
0
7
1
5RPL125
0884450162019
5RPL125-NB
0884450162095
5RPS110
08844501
6
1
0
4
3
5RPS110-NB
0884450161050
5RPS125
0884450161036
23
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別 表8
製品名
.5モノアクシャルスクリューリダクション
エクシア 4
” 「 守
ヱヲシ7 4
.5モノアヲシャルスヴリュ
エクシア 4
.5モノアクシャルスクリュ リダクシヨン
別表9
一
一
一
製品名
エクシア 4
.5ポリアクシャルスクリユーリダクション
製品名
製品コード
RAI
し RAILセミアジャスタブルトフノス，， ス 4580473850044
7613252093169
7613252093718
4580473850051
7613252093176
7613252093725
4580473850068
7613252093183
7613252093732
4580473850075
7613252093190
7613252093749
4580473850082
7613252093206
7613252093787
4580473850099
7613252093213
7613252093756
7613252093220
7613252093763
RAIし RODセミアジャスヲブルトランス，く ス
4580473850105
4580473850112
7613252093237
7613252093770
4580473850129
7613252093244
7613252093794
4580473850136
7613252093251
7613252093800
4560473850143
7613252093268
7613252093831
4580473850150
7613252093299
7613252093817
7613252093275
7613252093824
RAIL-RAILアジャスタブjレトランスパ ス
4580473850167
4580473850174
7613252093282
7613252093848
45804738501B
I
7613252093305
7613252093855
4580473850198
7613252093336
761'252093862
7613252093343
76
1
3252093879
7613252093312
7613154991594
4580473850204
RAIL RODアジャス？ブルトランスJt
ース
4580473850211
4580473850228
7613252093329
7613154991600
4580473850235
7613252093350
7613154991617
4580473850242
4580473850259
7613327066784
7613154991624
7613252093367
7613154991631
7613252093374
7613154991648
7613252093381
7613154991655
7613154991662
7613252093398
7613252093411
ヱヲシ7 4
.5モノアウシャルスウリュ
別表 11
製品コード
7613252093701
製品コード
7613252093152
エウシ7 4
.5ポリアウシャルスウリュー
7613252093909
7613252093442
7613252001768
7613252093428
7613154991686
7613252093473
7613252093923
7613252093497
7613252093930
7613252093503
7613252093947
7613154991518
7613252093954
7613154991525
7613252093961
7613252093510
7613252093978
7613154991532
7613252093985
7613154991549
7613252093992
7613154991785
7613154991693
7613252093527
7613154991709
7613252093534
7613154991716
7613252093541
7613252094005
7613252093558
7613252094012
7613252093565
7613252094029
7613252093572
7613252094036
7613252093589
7613252094043
7613252093596
7613252094067
7613154991556
7613154991723
7613154991792
7613154991730
7613154991563
7613154991747
7613154991815
7613252093602
7613252093619
7613252093626
7613252093640
別表 10
一一一
製品名
脊椎ロッド（幽） φ5.5
製品コード
4580473849628
7613154991570
脊椎口ッド（ RAIL)
4580473849635
7613252093633
7613154991587
4580473849642
7613154991822
4580473849659
7613154991839
4580473849666
7613154991846
4580473849673
7613154991853
4580473849680
7613154991860
4580473849697
4580473849703
トランジショナル RAIL口ッド
4580473849710
4580473849727
4580473849734
4580473849741
4580473849758
4580473849765
脊椎口ッド（ストッパー付 DualHex) <
l5 5
4580473849772
4580473849789
4580473849796
4580473849602
4580473849819
4580473849826
4580473849833
4580473849840
4580473849857
4580473849864
4580473849871
4580473849888
4580473849895
2
4
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別 表 13
別
’ 表 12
M
, , ,一 品
戸
XIA3ユ二ブラナ
XIA3ユニブラナ
製品コド
7613252014553
製品名
スヴリュ
リダウシヨンスウリュ
別 表 15
-
製品名
Tacgetデ
夕
、yチヤブJ
レコイル
製品コード
7613252192336
製品名
T2GTN大腿骨
7613252014607
7613252192497
7613252131588
7613252014591
7613252192503
7613252131656
7613252014751
7613252192510
7613252131687
7613252014775
7613252192527
7613252131694
7613252014744
7613252192534
7613252131700
7613252014843
7613252192541
7613252131809
7613252014850
7613252192558
7613252131816
7613252014874
7613252192602
7613252131823
7613252014867
7613252192633
7613252131830
7613252014881
7613252192640
7613252131939
7613252014898
7613252192664
7613252131946
7613252014904
7613252192671
7613252131953
7613252014911
7613252192688
7613252131960
7613252014928
7613252192695
7613252132066
7613252014942
7613252192701
7613252132073
7613252014935
7613252192756
7613252132097
7613252014966
7613252239345
7613252132080
7613252014959
7613252239413
7613252132196
7613252014997
7613252239420
7613252132202
7613252014973
7613252239444
7613252132226
7613252022602
7613252239475
7613252132219
7613252022664
7613252132325
7613252022671
7613252132349
7613252022763
7613252132332
7613252022749
7613252132356
別
’ 表 14
h
7613252022817
「司，
製品コード
827002353077
7613252132493
7613252022909
827002353084
7613252132554
7613252022985
827002353091
7613252132578
Mバイアス 7613252057802
827002353107
7613252132585
7613252019794
827002353114
7613252132592
7613252057840
827002353121
7613252132684
7613252045717
827002353138
7613252132707
7613252045724
827002353145
7613252132714
7613252045731
827002353152
7613252132721
7613252045755
827002353169
7613252132820
7613252045748
827002353176
7613252132844
7613252045762
827002353183
7613252132837
7613252045816
827002353190
7613252132851
ポリアクシャルクロ ズド 7613252045960
827002353206
7613252132950
7613252045939
827002353213
7613252132967
7613252045977
827002352810
7613252132998
7613252045984
827002352827
7613252132974
7613252045991
827002352834
7613252133087
7613252046011
827002352841
7613252133094
7613252046035
827002352858
7613252133100
7613252046073
827002352865
7613252133117
7613252046080
827002352872
7613252133209
7613252046097
827002352889
7613252133223
7613252046103
827002352896
7613252133230
7613252046127
827002352902
7613252133247
7613252046141
827002352971
7613252046158
827002352988
7613252046202
827002352995
7613252022831
間 A3ベディクルスクリューポリアクソヤル
X!A3ペディクルスクリュ
製品名
Z
i
l
v
e
rPTX
薬剤溶出型末梢血管用スγ ント
7613252132479
7613252046219
827002353008
別 表 16
7613252046226
827002353015
製品名
10/127
ェモラルヘッド
7613252046233
7613252046257
4546937040444
4546937040680
7613252046301
4546937040420
7613252046325
4546937040468
7613252046332
4546937040475
7613252046349
4546937040697
7613252046356
4546937040703
7613252046370
4546937040451
7613252046363
4546937040499
7613252046387
4546937040505
7613252046394
4546937040512
7613252046400
4546937040710
4546937040482
7613252046448
リダウシヨンスヲリュ
製品コド
4546937040437
7613252046271
7613252046417
XIA3ユニブラナ
製品コード
7613252131564
12/147
ヱモフルヘッド
4546937040574
7613252022916
4546937040734
7613252022961
4546937040741
7613252022923
4546937040567
7613252022930
4546937040598
7613252022947
4546937040604
7613252022954
4546937040758
7613252022978
4546937040765
4546937040581
4546937040628
4546937040635
4546937040772
4546937040789
4546937040611
25
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表 17
製品名
Av
iat
o
'1レベルプレート
製品コード
7613327113778
7613327113914
Av
iat
o
'Zレベルプレート
Av
iat
o
'3レベルプレート
Aviato'4レベルプレト
）
；
！
，』』
］
表 22
別表 19
’
4
, ,J
軍 日 ー
製品名
リストレ γョンモジュラーブロ チボディ
リストレーションモジユフーミルドボディ
製品コード
7613154058044
7613153071280
7613327113785
7613153071297
7613327113808
7613153071310
7613327113822
7613153071327
7613327113815
7613153071334
7613327113907
7613153071341
7613327113877
7613153071358
7613327113938
7613153071365
7613327113969
7613153071372
7613327113846
7613153071389
7613327113891
7613153071396
7613327113884
7613153071402
7613327113860
7613153071419
7613327113853
7613153071426
7613327113983
7613153071433
7613327113945
7613153071440
7613327113921
7613153071273
7613327114027
7613154057917
7613327114003
7613154057924
7613327114065
7613154057931
7613327113976
7613154057948
7613327113990
7613154057955
7613327114140
7613154057788
7613327114072
7613154057849
7613327114010
7613154057900
7613327113952
7613154057962
7613327114034
7613327114119
7613327114058
7613327114133
.
別表 20
-
7613327114041
7613327114089
製品名
製品コド
0885836161435
トラベキユラーメ ';J ）~ 大腿骨コーン
4547038246384
7613327114188
7613327114102
4547038246391
7613327114157
4547038246407
7613327114126
4547038246414
7613327114195
0885836161428
0885836161411
0885836161404
4547038246421
4547038246438
別 表 18
・
−
−
-
製品名
AviaW1¥1)T}Jレセル7
'
:
J
ッブスウリュー
製品コド
4547038246445
7613327114096
4547038246452
7613327114232
トラベキュラーメヲル程骨コーンフージ
7613327114164
0885836161442
7613327114324
4547038246469
7613327114270
4547038246476
7613327114218
4547038246483
7613327114171
4547038246490
7613327114461
4547038246506
7613327114201
7613327114355
Aviatout
リアブルセルフドリルスウリュー
0885836161459
4547038246513
トラベキュラーメタル腔骨コーンミディアム
4547038246520
7613327114386
4547038246537
7613327114256
4547038246544
7613327114331
4547038246551
7613327114249
7613327114225
Aviatorフィッヴスドセルフ世ツプスウリュー
7613327114430
7613327114263
別表 21
7613327114300
製品名
ロッキンゲスヲリューピン
7613327114317
Aviatorフィッヴスドセルフドリルスヴリュー
製品コード
4560466481332
7613327114294
4560466481349
7613327114287
4560466481356
7613327114362
4560466481363
7613327114416
4560466481370
7613327114393
4560466481387
7613327114348
4560466481394
7613327114492
4560466481400
7613327114379
4560466481417
7613327114454
7613327114539
4560466481424
ロッキングスウリュー
4560466481431
7613327114409
4560466481448
4560466481455
4560466481462
4560466481479
4560466481486
4560466481493
4560466481509
4560466481516
4560466481523
26
製品名
製品コード
アンカ−・レジン紛 N-0ヴリア− 1kg
4530381810548
アンカーeレジン粉 N 1ウリア ピンヴ 1kg 4530381810555
アンカーeレジン粉 N-2ライトピンウ 1kg
4530381810562
アン1
ト＠レジン粉 N 3 ピンヴ 1kg
4530381810579
アンカ−・レジン粉 N-7フイブピンウ 1kg
4530381810586
アンカ ＠レジン粉 N 8リアルライトピンヲ 1kg 4530381810593
アンカ−・レジン粉 N-0ウリアー 10kg
4530381810609
アンカ−・レジン粉 N 1クリア ピンヲ 10kg 4530381810616
アン1
ト eレジン粉 N Zフイトピン？ 101<g
4530381810623
アンカ−・レジン紛 N 3 ピンウ 10kg
4530381810630
アンカ−・レジン粉 N-7ライブピンウ 10kg
4530381810647
アンカ−・レジン紛 N-8リアルライトピンヴ 10kg 4530381810654
アンカ−.レジン粉 Q O クリア 1kg
4530381810685
アンカ−.レジシ粉白ー 1ウリアーピンウ 1kg 4530381810692
アンカーeレジン粉白 2フイトピンウ 1kg
4530381810708
アンカ−・レジン紛 0 3 ピンウ 1kg
4530381810715
アンカ− eレジン粉 Q 7 ライブピンヴ 1kg
4530381810722
アンカ−.レジン粉 Q 8リ
アJ
レライトピンヴ 1kg 4530381810739
アンカ−.レジン粉 Q O ヴ
リ7 10kg
4530381810746
アンカ−.レジン粉 Q 1？リアーピンヴ 1口kg 4530381810753
アンカ− el
，，ジン粉 Q-2ライトピンヲ 10kg
4
5
3
0
381810760
アンカ− eレジン紛 Q 3ピンウ 10kg
4530381810777
アンカ− eレジン粉 Q-7ライブピンヴ 1Qkg
4530381810784
アンカ− eレジン扮 Q 8リアルフイトピンク 10kg 4530381810791
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別 表 2.3
製品名
;
y
メ
タJ
レブラケ‘ノト STD
』
Yメ
ヲJ
レプラケット
製品名
製品コード
yメタルブラケット ROTH
49B77412B2BBB ;
製品コード
製品名
4987741283724 ;
y
メ
タJ
l
，ブラケット MBT-HK
製品コド
4987741284561
4987741282895 yメタルゴラケット ROTH HK
4987741283731
4987741284578
。
STD-HK
;
yメタルブラケ、ノト STD
;
y
メ
タJ
レブラケット STD-HK
;
y
メ
ヲn
，ブラケット S了。
;
y
メヲルブラケット S了。− HK
;
yメ
ヲJ
レブラケット S了D
;
y
メ
ヲJ
レブラケット STD-HK
;
y
メ
ヲ ）J
,
ブラケット STD
;
y
メf
押しブラケット STD-HK
;
y
メ
告J
l
，ブラケット STD
4987741282901
yメ9！
レブラケット MBT
4987741283748 ,
4987741284585
y
メ
ヲ jレプラケット ROTH
4987741282918 ;
4987741283755
4987741284592
4987741282925
4987741283762 ,
y
メヲルブラケット MBT-HK
4987741284608
4987741282932
4987741283779
4987741284615
4987741282949
4987741283786 ;
y
メ仰しブラケット MBTKIT
4987741284738
4987741282956
4987741283793
4987741284745
4987741282963
4987741283809 ;
y
メ
タJ
レブラケット MBT-HKKIT
4987741284752
y
メヲルブラケット ROTH-HK
4987741282970 ,
4987741283816
4987741284769
4987741282987
4987741283823
y
メ世ルブラサット ROTH
4987741282994 ;
4987741283830
4987741283007
4987741283847
y
メ者ルブラケット ROTH-HK
4987741283014 ,
4987741283854
4987741283021
4987741283861
y
メヲルブラケット ROTH
4987741283038 ;
4987741283878
4987741283045
4987741283885
4987741283052 ;
y
メ9！
レブラうわフト ROTH-HK
4987741283892
4987741283069
4987741283908
y
メ9！
レブラケット ROTH
4987741283076 ;
4987741283915
4907741283083
4987741283922
4987741283090
4987741283939
y
メ世ルブラケット ROγH HK
4987741283106 ;
4987741283946
4987741283113
4987741283953
メヲルブラケット ROγH
4987741283120 I
Y
4987741283960
4987741283137
49877}1
2
8
3
9
7
7
y
メ9！
レブラケット ROγH-HK
4987741283144 ,
4987741283984
;
y
メ9ルブラケット STD-HK
4987741283151
4987741283991
4987741283168 I
メ9！
レブラケット ROTH
Y
4987741284004
;
y
メ9
1レプラケット STD
4987741283175
4987741284011
y
メ9！
レブラ今、yトROTH-HK
4987741283182 ;
4987741284028
4987741283199
4987741284035
;
yメ'
J）レブラゲット S了D-HK
;
y
メ
世J
レブラケット S了。
4987741283205 ;
y
メ9！
レブラケット ROTHKIT
4987741284691
4907741283212
4987741284707
y
メ9
1
レブラケット ROTH-HKK
l
γ
4987741283229 ;
4987741284714
4987741283236
4987741284721
4987741283243 I
Y
メ9ルブラ炉yトMBT
4987741204042
4987741283250
4987741284059
4987741283267
4987741284066
;
y
メヲルブラケット STD-HK
4987741283274
4987741284073
4987741283281
4987741284080
;
y
メタルブラケット STD
4987741283298
4987741284097
y
メ9！
レブラケット MBT-HK
4987741283304 ;
4987741284103
;
y
メ
タ ｝J
,
ブラケット STD-HK
;
y
メタルブラケット STD
;
y
メタルブラケット STD-HK
;
y
メタルゴラケット STD
、
;
y
メ
告 ）J
,
ブラケット STD HK
;
y
メ告ルブラケット STD
;
yメタルブラケ、ノト STD-HK
;
y
メ9
J
J
,
ブラケット STDKIT
;
y
メ
ヲ ｝J
,
ブラケット STD-HKKIT
;
y
メ9
1
レブラケット ROTH
;
y
メ9
J
J
,
ブラケット ROTH-HK
;
y
メヲルブラケット ROγH
,
y
メタルブラケット ROTH-HK
;
y
メ9
1
レプラケット ROTH
4987741283311
4987741284110
y
メヲルブラケット MBT
4987741283328 ;
4987741284127
4987741283335
4987741284134
y
メ'
J
i
レブラケyトMBT HK
4987741283342 ;
4987741284141
4987741283359
4987741284158
4987741283366 I
Y
メ告ルブラケット MBT
4987741284165
4987741283373
4987741284172
y
メ
世J
l
，ブラケット M B了一 HK
4987741283380 ,
4987741284189
4987741283397
4987741284196
y
メ
世J
レブラケット MBT
4987741283403 ;
4987741284202
4987741283410
4987741284219
4987741283427
4987741284226
y
メ9
1
レブラウnツ
ト MBT-HK
4987741283434 ;
4987741284233
4987741283441
4987741284240
y
メ9
1
レブラケyトMBT
4987741283458 ;
4987741284257
4987741284653
4987741284264
メ合ルブラケy卜MBγ HK
4987741284660 I
Y
4987741284271
4987741284677
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4987741284684 I
Y
メ
ヲJ
レブラケット MBT
4987741284295
4987741283465
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Y
メ
告J
レブラウ円ノト MBT HK
4987741284318
4987741283489
4987741284325
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Y
メ
世J
レブラケット MBT
4987741284332
4987741283502
4987741284349
4987741283519
4987741284356
4987741283526
4987741284363
4987741283533
4987741284370
4987741283540
4987741284387
y
メ91
レブラケット MBT-HK
4987741283557 ;
4987741284394
4987741283564
4987741284400
y
メ
ヲJ
レブラケット MBT
4987741283571 ;
4987741284417
4987741283588
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y
メ
亨J
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,
ブラケット M白丁一 HK
4987741283595 ;
4987741284431
,
y
メ
骨 ｝J
,
ブラケット ROTHーHK
4987741283601
4987741284448
4987741283618 ;
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メヲルブラケット MBT
4987741284455
;
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メ91レブラケット ROγH
4987741283625
4987741284462
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Y
メ
骨jレブラケット M B了− HK
4987741284479
4987741283649
4987741284486
;
y
メ
ヲJ
レブラケット ROTH-HK
4987741283656 l
Y
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1レブラケット M B了
4987741284493
4987741283663
4987741284509
;
y
メ
ヲJ
レブラケット ROTH
4987741283670 I
メ91
レブラケット MBT-HK
Y
4987741284516
4987741283687
4987741284523
4987741283694 I
メ91
レブラケ・ノト MBγ
Y
4987741284530
I
Y
メ9
1レブラケーノト ROTH HK
;
y
メ
タJ
レプラケット ROTH
4987741283700
4987741284547
4987741283717
4987741284554
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