記入例 第 1 号様式 修学資金貸付申請書 （申請日）平成２８年９月１日 社会福祉法人 茨城県社会福祉協議会長 様 私は、社会福祉法人茨城県社会福祉協議会保育士修学資金等貸付規程に基づき、本修学資金の 貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申請します。 ※貸付番号及び貸付開始年月 【申請者記入欄】 年 イバラキ （ﾌﾘｶﾞﾅ） ハナコ 月 性 申請者氏名 茨 城 花 子 生 年 月 日 昭和・平成 １０年 （写 真） 縦 4 ㎝×横 3 ㎝ 男 ・ 女 印 ○ 別 ５ 月１０ 日 年齢１８歳 〒●●●－●●●● 水戸市笠原町■■－■ 申請者住所 電話番号 ０２９（△△△）□□□□ 養 成 施 設 の 名 茨城保育短期大学 入 称 学部・学科・ 学 福祉学部幼児教育保育学科 課程・ｺｰｽ名 （第１学年） 水戸市 ●●保育園 貸付申請期間 平成２８年４月１日から 月額 ３０年 ③就職準備金 （ ２００，０００ 円 ）（200,000 円以内） ④生活費加算 （ 平成３０年４月 から 返 還 方 法 月 半 年 賦 □ 申請中 付・貸付又は修 □ 借用中 □ な し ※ 日 ― 円） 額（①＋②＋③＋④） 他 の 公 的 給 ３月 計（１，２００，０００円） 円）（200,000 円以内） ・ 箇月 （希望・内定） （ ２００，０００ 賦 ７日 ５０，０００円×２４箇月分＝１，２００，０００円 返 還 時 期 借用状況 卒業予定 ②入学準備金 総 学資金等申請 ２年 ４月 平成３０年３月３１日まで（２４箇月） （月額 50,000 円以内） 申 請 金 額 修業年限 申請時点での就労（希望）を記 載してください。 卒業後の就労先 ①修学資金 平成２８年 １，６００，０００ 円 申請段階では卒業の翌月から貸 付を受けた期間の２倍に相当す る期間を記載してください。 平成３４年３月まで ・ 一 括 申請中又は借用中の場合、修学資金の名称 日本学生支援機構奨学金 申請時点で利用している貸付 金・奨学金等があれば記載して ください。 年号 年 月 学歴・職歴・免許・賞罰など種類別にまとめて書くこと。 申 学歴 請 者 の 平成 ２５ ３ 水戸市立 ○○中学校卒業 平成 ２８ ３ 茨城県立 ○○○高等学校普通科 平成 ２８ ４ 茨城保育短期大学福祉学部幼児教育保育学科 卒業 履 歴 ・ 職歴 賞 入学 なし 免許・賞罰等なし 罰 等 申 請 続柄 氏 名 年齢 同居・別居 勤務先・学校等 本人 茨城 花子 １８ 同居・別居 茨城保育短期大学 父 茨城 一郎 ４８ 同居・別居 茨城商事（有） 円 134,000 円 母 茨城 美子 ４５ 同居・別居 茨城商事（有） 18,000 円 兄 茨城 健介 ２０ 同居・別居 茨城福祉大学 者 の 家 族 平成 28 年度の課税額 ０ 円 の 状 況 ０ 円 添付された住民票に記載されている 円 ご家族について記載してください。 また、18 歳以上の方の課税証明書を 添付してください。 同居・別居 【連帯保証人記入欄】 上記の申請に対し、保育士修学資金の貸付が決定された場合は、保証人として連帯して貸付 金の債務を負担します。 また、私は記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で利用することに同意します。 フリガナ イバラキ イチロウ 申請者との関係 男・女 連 氏 名 帯 生年月日 保 住 所 茨 城 一 郎 昭和・平成 ４３ 年 ７月 ７ 勤 名 称 務 人 先 等 日 年齢 ４８ 歳 〒●●●－●●●● 水戸市笠原町■■－■ 証 父 印 ○ 電話番号０２９（△△△）□□□□ 茨城商事（有） 〒●●●－●●●● 所在地 年収（税込額） 水戸市笠原町■■－■ ５，０００，０００ 円 雇用形態 電話番号０２９（△△△）□□□□ □正規 □パート ※ 連帯保証人の直近の所得を証明する書類、印鑑登録証明書を添付すること。 □その他
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