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施設名：
）用
対象区分（
【別紙】平均給与食品量・栄養量
食品名
給与目標量
給与目標量
給与量
栄養素名
給与目標量
給与量
海藻類
米
穀
パン
類
その他小麦製品
平
均 魚介類
給
与 肉類
食 卵類
品
量 牛乳
（ｇ） スキムミルク
いも類
果実類
豆類
みそ
油脂類
砂糖類
菓子類
乳製品
種実類
緑黄色野菜
調味料
その他の野菜
その他
栄養素名
平
均
給
与
栄
養
量
食品名
給与量
給与目標量
給与量
エネルギー
(kcal）
ビタミンB2
(mg)
たんぱく質
(g）
ビタミンC
(mg)
脂質
(g)
食物繊維
(g)
(g)
カルシウム
(mg)
塩分（食塩相当量）
鉄
(mg)
炭水化物エネルギー比 (%)
ビタミンA
(μgRE)
たんぱく質エネルギー比(%)
ビタミンB1
(mg)
脂質エネルギー比
(%)
※ 施設に平均給与食品量・栄養量の異なる対象者がいる場合は，この用紙に記入すること。