แบบสอบถามอาการแผนกสูตินารีเวช
ภาษาไทย
ご
さん ふ じん か もんしんひょう
タイ語
産婦人科問診票
ねん
な まえ
おとこ
せいねんがっぴ
ねん がつ にち
ป�พ.ศ. 年
เดือน 月
にち
เดือน 月 วันที่ 日
おんな
□ชาย 男
ชื่อและนามสกุล 名前
วันเดือนป�เกิด 生年月日
がつ
ป�พ.ศ. 年
กรุณาใส�เครื่องหมาย ใน □ ข�อสอบถามต�างๆดังต�อไปนี้ あてはまるものにチェックしてください
□หญิง 女
でん わ
วันท 日
เบอร�โทรศัพท� 電話
じゅうしょ
ที่อย 住所
けんこう ほ けん
も
มีใบประกันสุขภาพหรือไม� 健康保険を持っていますか？
□ม はい □ไม�ม いいえ
こくせき
こと ば
ภาษา 言葉
สัญชาติ 国籍
มีอาการอย�างไร どうしましたか
にんしん
げっけい
□ตั้งครรภ� 妊娠
いじょう
□ประจำเดือนผิดปรกติ 月経の異常
□มีเลือดออกผิดปรกดิที่อวัยวะเพศ 不正性器出血
ふ にんしょう
□เป�นหมัน 不妊症
らんそう
しきゅうきんしゅ
ひんけつ
しゅよう
□เนื้องอกที่รังไข� 卵巣のう腫瘍
けんしん
□เนื้องอกที่มดลูก 子宮筋腫
□ตรวจนะเร็ง がん検診
た
□โลหิตจาง 貧血
いた
□ปวดท�องน�อย 下腹部が痛い
□ติ่งเนื้องอก ポリープ
せい き
□คันที่อวัยวะเพศ 性器のかゆみ
か ふく ぶ
□ตกขาว おりもの
ふ せいせい きしゅっけつ
□อื่นๆ その他
せい り
เกี่ยวกับประจำเดือน 生理について
はじ
せい り
さい
เริ่มมีประจำเดือนดรั้งแรกเมื่อไหร� 初めて生理があったのはいつですか
อายุ ป� 才
へいけい
さい
หมดประจำเดือนเมื่อไหร� 閉経はいつですか
せい り
อายุ ป� 才
じゅんちょう
ประจำเดือนปรกติหรือไม� 生理は順調ですか
ครบรอบประจำเดือน
ประจำเดือนมากี่วัน
□ปรกติ はい □ไม�ปรกติ いいえ
□28วัน 28日型 □30วัน 30日型 □ วัน 日型 □ไม�ประจำ 不順
にちがた
しゅうき
周期について
せい り
にちがた
にちがた
にちかん
き かん
วัน 日間
生理の期間について
せい り
おお
りょう
ปริมานของประจำเดือน 生理の量について
ふ つう
すく
□มาก 多い □ปรกติ 普通 □น�อย 少ない
せい り つう
ปวดประจำเดือน 生理痛はありますか
□ม はい □ไม�มี いいえ
さいしゅうげっけい
ประจำเดือนครั้งสุดท�ายเมื่อไหร� 最終月経は
にんしん
ふじゅん
เดือน
がつ
にち
วันที่ 日
月
かいすう
ประวัติการตั้งครรภ� 妊娠した回数
にんしん
かい
□ตั้งครรภ� 妊娠 ครั้ง 回
ぶんべん
かい
せいじょうぶんべん
かい
いじょうぶんべん
かい
□คลอด 分娩 ครั้ง 回 → □คลอดปรกติ 正常分娩 ครั้ง 回 □คลอดผิดปรกติ 異常分娩 ครั้ง 回
りゅうざん
かい
しぜんりゅうざん
かい
じんこうりゅうざん
かい
□แท็งบุตร 流産 ครั้ง 回 → □แท�งธรรมชาติ 自然流産 ครั้ง 回 □ทำแท�ง 人工流産 ครั้ง 回
た
しきゅうがいにんしん
□อื่นๆ その他
□ตั้งครรภ�นอกมดลูก 子宮外妊娠
ผู�ที่ตั้งครรภ�มีความประสงค�จะคลอดที่โรงพยาบาลนี้หรือไม�
くすり
た
もの
ほうじょうきたい
□ครรภ�ไข�ปลาดุกที่มีลักษณะคลายถุงหุ�ม 胞状奇胎
にんしん かた
とういん
しゅっさん
き ぼう
妊娠の方は当院での出産を希望しますか
□ต�องการ はい □ไม�ต�องการ いいえ
で
เคยมีอาการแพ�ยาและอาหารหรือไม� 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり
た
もの
た
□เคย はい → □ยา 薬 □อาหาร 食べ物 □อื่นๆ その他 □ไม�เคย いいえ
げんざい の
くすり
ป�จจุบันกินยาอยู�หรือไม� 現在飲んでいる薬はありますか
□กิน はい →
も
み
ขญะนี้ถ�ามียานั้นอยู�ขอดูหน�อย 持っていれば見せてください □ไม�ให� いいえ
けんしん
う
เคยได�รับการตรวจมะเร็งหรือไม� がん検診を受けたことがありますか
ねん
がつ
にち
□ไม�เคย いいえ □เคย はい → ป年
เดือน 月
วันที่ 日
いま
びょうき
ที่ผ�านมาเคยป�วยเป�นโรคอะไรบ�าง 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき
□โรคกระเพาะอาหารและลำไส� 胃腸の病気
じんぞう
びょうき
□โรคไต 腎臓の病気
けっかく
□วัณโรค 結核
こうけつあつしょう
□โรคความดันโลหิตสูง 高血圧症
□กามโรค
かんぞう
□โรคเอดส エイズ
/ โรคติดต�อทางเพศสัมพันธ�
せいびょう
性病
びょうき
しんぞう
□โรคตับ 肝臓の病気
とうにょうびょう
□โรคเบาหวาน 糖尿病
こうじょうせん
びょうき
□โรคหัวใจ 心臓の病気
びょうき
□โรคต�อมธัยรอยด� 甲状腺の病気
□หืด ぜんそく
た
□อื่นๆ その他
〈1/2ページ〉
http://www.kifjp.org/medical
c
⃝
NPO法人国際交流ハーティ港南台＆
（公財）
かながわ国際交流財団
〈2014.1〉
しゅじゅつ
う
เคยได�รับการผ�าตัดหรือไม� 手術を受けたことがありますか
ゆ けつ
□ให� はい □ไม�ให� いいえ
う
เคยได�รับการถ�ายโลหิตหรือไม� 輸血を受けたことがありますか
□ให� はい □ไม�ให� いいえ
か ぞく
びょうれき
ประวัติของบุคคลในคลอบครัวมีโรคประจำตัว กรุณาใส�เครื่องหมาย ใน 家族の病歴
อาย
แข็งแรง
ไม�แข็งแรง
โรคกรรพันธ�
ความดันโลหิดสูง
โรคเบาหวาน
มะเร็ง
（ ）
□
□
□
□
□
□
（ ）
□
□
□
□
□
□
พี่ชายน�องชาย 兄弟
（ ）
□
□
□
□
□
□
พี่สาวน�องสาว 姉妹
（ ）
□
□
□
□
□
□
สามี
（ ）
□
□
□
□
□
□
（ ）
□
□
□
□
□
ねんれい
年齢
พ�อ
แม�
ちち
父
はは
母
きょうだい
し まい
บุตร
おっと
夫
こ
子ども
けんこう
健康
ต�อไปนี้ หาล�ามพามาเองได� หรือไม�
けんこう
いでんびょう
健康ではない
遺伝病
□
こん ご
つうやく
じ ぶん
こうけつあつ
高血圧
とうにょうびょう
糖尿病
がん
つ
今後、通訳を自分で連れてくることができますか
□ให� はい □ไม�ให� いいえ
〈2/2ページ〉
http://www.kifjp.org/medical
c
⃝
NPO法人国際交流ハーティ港南台＆
（公財）
かながわ国際交流財団
〈2014.1〉