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JOHN SAMPLE
カリフォルニアライフライン世帯ワークシート
ステップ 5
で構成されます。
カリフォルニアライフラインは、資格のある世帯に割引電話サービスを提供する政府のプログラムです。各世帯が受けら
れる割引は 1 つのみです。世帯は複数の電話会社からの割引を受けることはできません。世帯には、1 つの経済単位と
して同じ住所に居住する大人と子供が含まれます。経済単位は、世帯の収入に寄与し生活費を分担しているすべての大人
大人とは、18 歳以上のすべての人物、または独立した未成年者（法的に成人として認められた 18 歳以下の人物）のことです。家計費には、
食費、医療費（治療費など）、住居（戸建またはアパートなど）の賃貸料または住宅ローンの返済金、および公共料金（水道、ガス、電気
など）などが含まれます。収入には、 賃金、給与、受取利息、配当金、慰謝料と養育費、補助金、贈答、手当、奨学金、宝くじの当選金、
贈与、労働者補償金、失業手当と公的支援金、社会保障支払金、年金、賃料収入、自営業収入、その他の源泉からの現金による支払い、
すべての雇用関連の現金以外の収入が含まれますが、これに限定されません。
PL
E
配偶者および家庭におけるパートナーは、同一世帯の一部であるとして扱われます。親または後見人とともにクラス 18 歳未満の子供は、
親または後見人と同じ世帯の一部であるとして扱われます。ある大人に収入がまったくない、または最小限の収入しかなく、その大人に
経済的支援を行う人物と同居している場合、それら両方の人物が同一世帯の一部であるとして扱われます。
お客様のサービス住所で他の誰かがすでに割引を受けているため、お客様はこのワークシートに記入するよう求められています。このもう
1 人の人物は、お客様の世帯の一部である場合も一部でない場合もあります。この住所に複数の世帯が住んでいるのかどうかを判別する
ために、以下の質問に回答してください。
1. 配偶者または家庭におけるパートナー（つまり、結婚相手または関係のある方）がすでに割引電話
サービスを受けていますか。（配偶者またはパートナーがいない場合は「いいえ」を選択してください）
はい
いいえ
¾ 「はい」を選択した場合、世帯内の誰かがすでに割引を受けているため、カリフォルニアライフラインに登録できません。
各世帯が受けられる割引は 1 つのみです。
¾ 「いいえ」を選択した場合は、質問 2 に回答してください。
A.
はい
いいえ
親
B.
はい
いいえ
成人した息子または娘
C.
はい
D.
はい
いいえ
成人したルームメイト
E.
はい
いいえ
その他
成人した親戚（兄弟、おば、
いとこ、祖父母、孫など）
上記の各記述に「いいえ」を選択した場合は、以降の質問に回答する必要はありません。以下の G 行にイニシャルを記入し、
ワークシートに署名と日付を記入してください。
質問 2 のいずれかに「はい」を選択した場合は、質問3に回答してください。
SA
M
いいえ
¾
¾
3. 質問 2 で上記に記載した 1 人以上の大人と生活費（請求書、食費など）および収入
はい
（ご自身の収入、他の人物の収入、またはその両方の収入合計）を共有していますか。
いいえ
¾ 「いいえ」を選択した場合は、お客様の住所には世帯が複数あります。以下の F および G 行にイニシャルを記入し、ワークシート
に署名と日付を記入してください。
¾ 「はい」を選択した場合は、お客様の住所には世帯が 1 つのみあります。世帯内の誰かがすでに割引を受けているため、カリフォルニア
ライフラインに登録できません。
誓約
以下の誓約にイニシャルを記入し、このワークシートに署名と日付を記入してください。
このワークシートは、カリフォルニアライフラインフォーム および適格証明のコピー とともに提出してください。
イニシャル
X
F.
私のサービス住所に複数の世帯が住んでいることを誓約します。
G.
私は、1 世帯に 1 つという要件に違反することは、連邦通信委員会の規則に反することになり、カリフォルニア
ライフライン割引を受けられなくなったり、米国政府から起訴される可能性があることを理解しています。
申込者の署名（必須）
今日の日付:
法的な後見人または代理権のある人によって署名された場合は、
この丸を塗りつぶしてください。
月
日
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年
051436700001
2. 配偶者またはパートナー以外の大人（18 歳以上の人物または独立した未成年者）が、同住所に同居していますか。