参 加 申 込 書 （ ス プ リ ン ト ） 私は、本大会の規則に従い、また、警約書に添い、下記の通り参加を申し込みます。 警約書 私は、本大会の競技参加にあたり競技規則の全てに従う事を誓います。 また、関連して起こった、死亡、負傷その他の事故で私自身うけた損害について、決して主催者、協催者 ならびにその他の従業員、雇員または他の参加者などに対して、非難したり責任を追及したりしない事を 警約します。なお、これらの事柄は、事故が、主催者、協催者、ならびにその他の従業員、雇員または他の 参加者の手違いにより起因した場合であっても変わりありません。 また、私の過失により、施設、器材、車輌等に損害を与えたときの損害については私が弁償いたします。 なお、健康状態は心身共に万全で、本大会の競技出場に関して何ら支障ありません。 なお、一旦入金した参加費用については、如何なる場合においても返却請求はいたしません。 レース当日の参加者及び関係者の映像、写真、音声などの記録の著作権は運営者にある事に同意します。 平成 年 月 日 ふりがな _________________________ 参加者氏名 TEL 印 E-mail 〒 住所変更 住所 有 ・ 無 生年月日 年 月 日（ 歳） 血液型 保護者氏名※ チーム名 全角15字以内 A B O AB 性別 男 ・ 女 印 （※参加者が20歳未満の場合保護者署名捺印が必要です） ライディングスポーツ・メンバーズ(RSM)加入者番号（加入者のみ） 開催日 第１戦【４月 １０日】 第２戦【５月 ８日】 第３戦【６月 １２日】 第４戦【９月 １１日】 第５戦【１１月 １３日】 参加クラス Ｍ１２ （ノーマル１２インチ ：初～上級） ⑥ ＦＰ （２スト 50ccスクーター一部改造）（Ａクラス ／ Ｂクラス） ① Ｍ５０ （ノーマル１３インチ以上：初～上級） ＦＮ４ （４スト 125ccスクーター） （Ａクラス ／ Ｂクラス） Ｍ４ （４stノーマルベース一部改造：初～上級） ⑦ Ｒクラス （スクーター・4ストオープン、市販ベース2スト80ccなど） ＳＰ１２ （１２インチ一部改造：初～上級） ⑧ アンダークラス（３９～４１秒位のライダー） ※上位クラスとの ダブルエントリー可 ② ＳＰ５０ （１３インチ以上一部改造：初～上級） ⑨ サテライトクラス（４１～４３秒位のライダー） ダブルエントリー不可 ＳＰ１００ （４st 100cc 一部改造：初～上級） ⑩ チャレンジクラス（４３～４５秒位のライダー） ダブルエントリー不可 ③ ４ＳＴ （Ａクラス ／ Ｂクラス） ⑪ エンジョイクラス（４５秒以上のライダー） ④ ＮＳＦ１００ ＨＲＣトロフィー ⑫ キッズクラス（QR・PW・CRFその他の車両） ⑤ クォーターカップ （４スト 250cc 一部改造） ⑬ CBR250R Dream Cup Bクラス ※開催日及び参加クラス項目には、希望する所に○印を付けてください。 ダブルエントリー不可 エンジョイ・チャレンジ・サテライト・アンダークラス用自己申告 ． ※ダブルエントリーの場合は、用紙を２枚記入してください。 ベストラップ 秒 ※参加クラス①及び②は、タイムトライアルの結果によりクラス分けを行う予定。 ※銀行振込でエントリーの場合はどちらかにチェックして下さい ※参加クラス③及び⑥はＡ・Ｂクラス（自己申告）に○印を付けて下さい。 振込銀行名： □ JNB ※参加費用：７，０００円／１クラス （エンジョイクラス ６，０００円／キッズクラス ５，０００円） □ 楽天銀行 ※ダブルエントリーは １２，０００円 ※当日エントリーは当日処理料金２，０００円加算されます 参加車輌 車名 Ｒショック マフラー リミッター(CDI) タイヤ ＯＩＬ バイクＮｏ． 希望パドック ４STクラスのみ記入必須項目 Ｆ： R： 排気量 ベースエンジン シリンダーヘッド （ゼッケン） （２回目より必ず記入） （エリア指定） シリンダー ※レース当日は、健康保険証を必ず持参してください。 ※エントリー代金に保険料金は含まれておりません。 エントリー 料金 事 務 局 使 用 欄 受理書 受付 発送日 この申込書は、コピーしてもかまいません、但し、サイズは変えないでください。
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