様式第１号 申請年月日 平成 年 月 日 秋田県立大学教育ローン利子補給金交付申請書 秋田県立大学 理事長 様 【申請者】 （フリガナ） 氏 印 名 住 所 電話番号 学生との関係 【学 生】 （フリガナ） 氏 名 住 所 学部・研究科 学科・専攻 学籍番号 秋田県立大学教育ローン利子補給金交付要綱第７条に基づき、関係書類を添えて利子補 給金の交付を申請します。 【対象教育ローン】 金融機関名及び支店名 銀行・公庫 支店 借入をした者の氏名（債務者） 当初借入金額 円 借入日（教育ローン締結日） 利子補給対象期間 平成 Ｈ 年 月 年 月 日～Ｈ 交付申請金額 年 月 日 円 【利子補給金入金口座】※申請者と同一の口座に限る 金融機関名及び支店名 銀行 科目・口座番号（右詰め） 日 支店 普通・当座・その他 口座名義人氏名 ≪添付書類≫ □ 教育ローン申込書（控）の写しまたは、本学在籍学生の教育ローンである旨の 申出書（様式第３号） □ 金銭消費貸借契約書（教育ローンの契約書）の写し □ 償還予定表の写し（提携金融機関が発行する直近のもので対象期間中に支払う 利子額が分かるもの） □ 残高証明書（前年１２月３１日現在の償還残高を証するもの） 【記入例】 様式第１号 申請年月日 平成25年1月 日 秋田県立大学教育ローン利子補給金交付申請書 秋田県立大学 理事長 様 申請者は、借入者と同一人にしてください。 【申請者】 （フリガナ） 氏 名 ｹﾝﾀﾞｲ ﾀﾛｳ 県 大 交付申請金額は、平成２４年 住 所 １月～１２月までに支払った 利子の合計額を記入してくだ 電話番号 さい。なお、平成２５年３月 学生との関係 に卒業または修了予定の場合 【学 生】 は、これに平成２５年１月か （フリガナ） ら３月までの分を加算し記入 氏 名 してください。（延滞利息は対 象外です。） 住 所 学部・研究科 学科・専攻 学籍番号 太 郎 印 秋田市下新城中野字街道端西 241-438 018-872-1500 父 ｹﾝﾀﾞｲ 県 大 ｲﾁﾛｳ 一 郎 潟上市天王字追分１－１ ◆◆◆学部 ■■■学科 Ｂ１０Ｓ００１ 秋田県立大学教育ローン利子補給金交付要綱第７条に基づき、関係書類を添えて利子補 給金の交付を申請します。 【対象教育ローン】 金融機関名及び支店名 借入をした者の氏名（債務者） 当初借入金額 借入日（教育ローン締結日） 利子補給対象期間 交付申請金額 ◆◆ 銀行・公庫 ■■ 支店 県 大 太 郎 １，０００，０００円 平成21年1月1日 Ｈ24年1月1日～Ｈ24年12月31日 ２３，５５５円 【利子補給金入金口座】※申請者と同一の口座に限る 金融機関名及び支店名 ◆◆ 銀行 ■■ 支店 科目・口座番号（右詰め） 普通・当座・その他 1 2 3 4 口座名義人氏名 県 大 太 郎 5 6 ≪添付書類≫ □ 教育ローン申込書（控）の写しまたは、本学在籍学生の教育ローンである旨の 申出書（様式第３号） □ 金銭消費貸借契約書（教育ローンの契約書）の写し □ 償還予定表の写し（提携金融機関が発行する直近のもので対象期間中に支払う 利子額が分かるもの） □ 残高証明書（前年１２月３１日現在の償還残高を証するもの）
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