株式会社 UCOM 行 UCOM 光電話サービス 加入申込書 お客様番号 申込年月日 20 年 月 日 【注意事項】本サービスは光回線開通後およびＩＳＰ会員登録完了後からご利用手続き開始となります。 したがいまして、光回線開通日やご入居日にあわせて導入することは出来ませんので、あらかじめご了承ください。 ●私はサービス利用規約に合意の上、以下の通り『UCOM 光電話サービス』の申し込みをいたします。 フリガナ 印 ご氏名※ 〒 お 申 し 込 み 者 － フリガナ ご住所※ 都道 府県 (設置先) 市区 郡 棟番号 部屋番号 建物名※ 号室 自宅電話番号 ( ご連絡先※ その他連絡先 FAX 番号 ) 携帯電話番号 ( － ( ) ) － － 【ご利用電話サービス】 該当箇所へチェック(レ)を入れてください。 □ 新規番号取得 ご利用中電話回線 □ ご利用中電話番号継続 電話番号 （番号ポータビリティ） 利用する電話番号 （ ） － 番号ポータビリティを 契約者名義 ご利用するお客様は 異なる場合のみ記入ください→ □申込み者本人 フリガナ 下記注意事項をご確認の上、右側 ご利用中通信事業者 太線欄をご記入ください 登録手数料：\2,100（税込） 番号ポータビリティ注意 事項 □ NTT 固定電話（ひかり電話除く） □ NTT ひかり電話 □ □ KDDI メタルプラス □ KDDI ひかり one （ その他 ） ・ご移転先等の現住所と異なる住所で本サービスをご利用する場合、本サービスをご利用する住所でＮＴＴ電話回線の開通工事 完了後にお申込ください。したがいまして本サービスをご入居日にあわせてご利用することは出来ません。 ・ＮＴＴ東日本・西日本以外の通信事業者（NTT ひかり電話含む）から新規で取得した電話番号は、番号ポータビリティ出来ませ ん。現在ご利用中の通信事業者へご確認の上、お申込ください。 □ 発信者番号表示（\420/月 税込） □ 割込通話（\315/月 税込） □ 割込電話番号表示（\105/月 税込） □ サービスパック（\630/月 税込） ※発信者番号表示/割込通話/割込電話番号表示のパック 付加サービス □ 番号通知設定（無料） □ 104 案内/電話帳掲載（無料） ※ 番号ポータビリティをしない場合、電話番号は弊社にて自動的に割り当てさせていただきます。 ※ 付加サービス記入欄にチェックがない場合は「なし」および番号通知設定は「通常非通知」として手続きさせていただきます。 ※ 月額利用料金に加え、ユニバーサルサービス料として、1 電話番号ごとに月額 8.4 円（税込）をご負担いただきます。 番号ポータビリティ切り替え希望日 20 年 月 日 時頃 番号ポータビリティを お申し込みの方のみ ご利用中通信事業者が NTT の場合、お申込み日より 10 営業日以降でお願いします。 利用中通信事業者が NTT 以外の場合、お申込み日より 15 営業日以降でお願いします。 切り替え可能時間帯は平日・土日の 10：00 から 17：00 までになります。 ■月額利用料 (税込み) ①基本利用料 ②専用アダプタレンタル料 ③月額基本料(①+②) 月額 385 円（税込） 月額 525 円（税込） 月額 910 円（税込） ④付加サービスを含むお支払い額 円 ■一時金 (税込み) ①事務手数料 ② 番号ポータビリティ登録手数料 □ 3,150 円（税込） ＜お問い合わせ先＞ ※UCOM 記入欄 株式会社 UCOM 担当者名 □ ③付加サービスを含むお支払い額 2,100 円（税込） TEL：0120-966-391 所属 円 インターネットマンションカスタマーセンター 代理店コード番号 キャンペーンコード番号
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