【ご記入例】 住宅ローン事前審査申込書 ＜個人情報の取扱に関するご注意＞ お客様が申込みされた事実に関する情報は、与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する個人信用情報機関へ登録され、当該 機関の加盟与信業者および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信業者により利用されます。なお、詳細内容は別紙の 「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」をご確認ください。 協同住宅ローン株式会社 御中 ＦＡＸ： － － 担当： (TEL： - - ) 私および合算者又は共有者（以下「私共」といいます）は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」を確認 のうえ、下記のとおり住宅ローンの事前審査を申込みます。なお、私共は本申込に対する回答があくまで事前審査の結果であり融 資予約等ではないこと、団体信用生命保険への加入が認められない場合は回答内容にかかわらず融資が受けられない場合があるこ とを了承します。 私共は、当該申込にかかる事務を下記記載の「本申込にかかる事務の委任先（住宅（不動産）会社）」に委任します。ただし、諾 否の回答等は私に対して直接行ってください。私共は貴社が当該申込に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、 下記記載の「本申込にかかる事務の委任先（住宅（不動産）会社）」に対して行うことに同意します。 私共またはこの申し込みにかかる工事請負業者，売主もしくは販売代理事業者等（個人，個人事業者，法人その他形態の如何は問 わない。)が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合（反社会的勢力に該当する懸念があると貴社が判断する場合を含む。)には， 融資が謝絶される場合があることを了承します。 お お申込人様の情報欄 です。本人自筆でも れなくご記入くださ い。 なお印鑑は認印でも 結構です。 ○○○○ ○○○○ 住 〒△△△ －△△△△ 都道 申 所 込 お ﾌﾘｶﾞﾅ キョウジュウ 協住 前 ○○○○ 市・区 ○ ○ ○ ○ 府県 名 人 今回の弊社でのお借入 総額をご記入下さい。 （ご資金計画の①＋ ②） ﾌﾘｶﾞﾅ 協 印 住 別 生 年 月 日 電 話 番 号 産 算 自宅（○○○） ○○○－○○○○ 者 満 ○○ 歳 携帯（○○○） ○○○○－○○○○ は 男・女 又 共 お借入期間 5 0 0 0 お借入ご予定金額 万円 35 ご返済方法 お借入予定月 土地先行融資 年 元利均等 ･ 元金均等 平成○○年○○月 有 ・ 無 有 今回住宅購入，建築 の資金計画欄です。 所要資金，調達先， 期間，返済方法等ご 記入ください。 所要資金の内容 ご 資 金 社内融資，共済等も お借入となりますの で，ご調達内容にご 記入ください。 お申込人様の情報欄 です。 現在持家の場合は， ご自宅の処分予定に ついてもご記入くだ さい。 また，ご転職歴のあ る場合はもれなく記 入ください。 なお前々職がある場 合は別途職歴書等を 添付してください。 利率 年間返済額 ２，０００ 万円 ３５ 年 △△.△％ １２０万円 元 利 均 等 ･ 元 金 均 等 建 物 取 得 費 ３，５００ 万円 協 住 フ ラ ッ ト ３ ５ ② ３，０００ 万円 ３５ 年 △△.△％ ８０万円 元 利 均 等 ･ 元 金 均 等 定 借 保 証 金 万円 そ の 他 （ ） 万円 万円 万円 自 合 万円 己 資 計 年 ％ 万円 元 利 均 等 ･ 元 金 均 等 有 1.預金取崩 2.その他（ ５，５００ 万円 年 間 返 済 額 計 ） 歳）、他 人、合計 ５人 ご家族(入居時の予定) 本人、配偶者、子供 ２人（ ６歳、４歳、２歳）、親 人（ 歳、 歳）、他 人、合計 ５人 １．持家（戸建・ﾏﾝｼｮﾝ・その他）⇒持家処分の予定：売却（ 年 ３．親と同居 居住年数 収 前年度税込年収 △△△ 万円（うち賞与 △△△ 万円），前々年度税込年収 ﾌﾘｶﾞﾅ 〇〇〇〇〇〇〇カブシキカイシャ 名 ◇◇◇◇株式会社 の 勤 所 在 (本 社) (勤務地) 所属部署 容 先 職 円 ５年 △△△ 万円 業 種：製造業 設 立：明治・大正・昭和・平成 ○○ 年 資本金： １，０００ 百万円 ○○市○○区○○一丁目〇番〇号 従業員： ３００ 人 種 就 職 年 月 役職名 課長 代理 前職のご勤務先 〇〇〇〇株式会社 営業 勤 続 年 数 ○○ 年 勤続年数 昭和・平成 〇年 〇月 定 ６０歳 ご転職理由 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 年 ﾌﾘｶﾞﾅ キョウジュウ 協住 生年月日 お借入年月 １，３００ 最終期限 万円 本件お借入前の完済 ２００ 万円 １００ 万円 ４０ 万円 Ｈ１８ 年４ 月 Ｈ２３ 年４ 月 す る ・ し な い 万円 万円 万円 年 月 Ｈ 年 月 す る ・ し な い 万円 万円 万円 年 月 Ｈ 年 月 す る ・ し な い 万円 万円 万円 年 月 Ｈ 年 月 す る ・ し な い ﾌﾘｶﾞﾅ 所属部署 花 子 花子 〇〇〇〇〇ｼｮｳｹﾝｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ 役職名 ご 住 所 印 月 日（満 所 在 地 ○○ 〒 ○○○○ ） ㎡） 造 ２ 階建 日中のご連絡先 ） 無 業種: 職種: TEL：（ 年 ） － 前年度税込年収 月 万円 設立: 年 資本金 百万円 ○○ 線 ○○ 駅 交 通 バス 分（ 行き）， ○○町○丁目○○番地 徒歩 △△ 分 通勤時間 時間 ○○ 分 用途地域 市街化区域・調整区域・無指定 借地の地代 延床面積 建 物 マンションの場合 名称 / ） 現在のお借入残高 万円 地 前面道路 公道・私道 1．42条1項( )号 2．42条2項 3．その他（ ｾｯﾄﾊﾞｯｸ(有・無) 木 1,617百万円 － 築 1．自己所有 2．家族所有（続柄 ） 3．購入（①単有 ②共有（本人、妻 ○○○ ㎡（内私道 資本金 収入合算者，共有予 定者がおられる場合 は，ご本人自筆でご 記入ください。 なお印鑑は認印で結 構です（お申込人様 と異なるご印鑑を押 印して下さい） 共 有 ( 持 分 ) 歳） お申込人との続柄（ 市・区・郡 設立:昭和50年 △△△ 万円 前年度税込年収 ○○○○ ○○ 業種:証券業 - 就職年月 ：昭和・平成 都・道・府・県 無 有( 所 在 地 役職名 (１ / ２ ） 職種:事務 TEL：（ ご 勤 名称 務 先 所属部署 有 ） 現在のお借入残高 △△万円 TEL：（ 〇〇〇 ）〇〇〇 － 〇〇〇〇 就職年月 ：昭和・平成 〇〇年〇〇月 お 名 前 年 妻 ○○市○○区〇〇〇〇1丁目〇番〇 所 在 地 ◇◇◇◇証券株式会社 ○○支店 共有(持分) TEL：（ 〇〇〇 ）〇〇〇 － 〇〇〇〇 ﾌﾘｶﾞﾅ 面 積 件 〒 △△△ - △△△△ ご 住 ○○県〇〇市〇〇町〇丁目〇〇番地 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ〇〇〇号室 所 ハナコ 印 印 昭和 △△ 年 △△ 月 △△日（満 △△ 歳） お申込人との続柄（ ご 勤 務 名称 先 ○○○ ㎡ 竣工(予定) 部屋番号 〇〇〇（ 〇〇〇〇 ）〇〇〇〇 幅員・間口 昭和・平成 号 円/月 ○ ｍ／ ○ ｍ ご購入，建築予定物 件の情報欄です。規 定，要件がございま すので、必ず提携会 社様でご記入くださ い。 ○○ 年 ○○ 月 専有面積 ㎡ 日中ご連絡が可能なお電話番号等 をご記入ください。 ご自宅・ご勤務先・携帯電話 ＜本申込にかかる事務の委託先（住宅（不動産）会社）＞（必ず明記してください） 名称 〇〇年 〇〇〇〇株式会社 ○○支店 （TEL：〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇 （TEL 〇〇〇 - ○○〇 - 〇〇〇〇 ） ※ご転職歴のある方 ○○支店 営業部 年間返済額 合計 ※日中ご連絡が可能なご連絡先をご指定ください。（必要に応じて本人確認，利用同意書面の交付確認等の際にもご連絡させていただく場合がございます。） 東京都港区○○〇〇〇一丁目1番1号 内 務 地 得 物 月頃）・賃貸・他 月額家賃 ８０，０００ オートローン ２００ 万円 万円 その他 お使いみち 当初お借入額 お借入残高 建 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ○○○○ 人（ 歳、 称 お 名 前 取 ２人（ ５歳、３歳、１歳）、親 ご 者 ２００万円 １２０ 万円） ３００ 万円 不動産 有価証券 ◇◇銀行 又 生年月日 昭和･平成 は ﾌﾘｶﾞﾅ 共 本人、配偶者、子供 年 者 万円 元 利 均 等 ･ 元 金 均 等 ご家族(記入日現在) 込 算 ％ ５００ 万円 自己資金のご調達内容 金 ５，５００ 万円 合 計 年 申 現 在 の お 住 ま い ２．借家（戸建・ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ・社宅・官舎・その他）⇒ 人 ご返済方法 ２，０００ 万円 協 住 マ イ ホ ー ム ロ ー ン ① （ 諸 費 用 ）（ お 期間 土 地 取 得 費 計 画 ご調達内容 ） ８００ 万円 お借入先の名称 お 借 入 の 内 容 者 合 資金のお使いみち １.住宅建築 ２.土地付住宅購入 ３.マンション購入 ４.定期借地権付住宅取得 ４.その他（ 現預金 申込人様のご資産・ 負債情報欄です。 事前審査申込日現在に おいてお借入がある場 合，または，「ご資金 計画」欄記載のお借入 以外のお借入を予定さ れている場合は，もれ なくご記入ください。 また，併せて完済の有 無もご記入ください。 （注）現預金は、申込日現在における残高をご記入ください。またお借入の内容の際に欄が不足するなどの場合には､「お借入の内容」別表をご利用ください。 昭和・平成 ○○ 年○○月○○日 印 資 産 資 合 性 太郎 ○○マンション ○○○号室 郡 タロウ ご 等 ○○町○丁目○○番地 (お願い）運転免許証、ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ等の公的な本人確認資料をご添付くださる ようお願いいたします。 ※原本は追って当社あてご提出ください。 ※原本はご返却いたしませんのであらかじめご了承ください。 事前審査申込日： 平成○○年○○月○○日 ご ＊事前審査申込の際は，必ず本人確認資料をご 添付ください。 ＊事前審査申込書の原本は弊社宛てご提出ください。 ＊実際にご記入いただいた年月日をご記入願います。 ＜当社使用欄＞ （ご担当者： 打診コード 確認者印 本人確認 ・申込ご本人＜書類・架電（ ・合算者又は共有者 ①＜書類・架電（ 年 ②＜書類・架電（ 年 年 月 月 〇〇〇〇 ） ／FAX：〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇 ／携帯電話： 〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇 ） 月 委任される提携会社 様でご記入下さい。 ご提携先様へのご連 絡先の確認も兼ねて おりますので漏れな くご記入願います。 日）＞ 日）＞ 日）＞ Ｎ－６b（2011.09）
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