北澤美術館 ２０１７年版カレンダーお申込書
１.現金書留・郵便振替・銀行振込 専用
カレンダー係⇒ ＦＡＸ ０２６６－５８－６００８
* 郵便振替、銀行振込でのお申込のお客様は、この「お申込書」を、FAXまたは郵便で「北澤美術館 カレンダー係」にお送りください
* 現金書留でお申込のお客様は、この「お申込書」を、代金と一緒にお送りください
お申込者様の
お 名 前
ご 住 所
ふりがな
様
Ａ
B
Ｃ
Ｄ
現金書留・郵便振替・銀行振込
◆送 金・振込日（または予定日）
／ＦＡＸ
称
部 数
北澤コレクション
（ガラスコレクション)
心象風景への旅
（現代日本画）
部 １，５５０円
円
部 １，５５０円
円
[ 銀行振込先 ]
三井住友銀行 諏訪支店 普通預金
口座番号 ３１６６１４２ 口座名義人 (財) 北澤美術館
８３０円
円
ご送付先 （Ａ×
ご 住 所 〒
はがきカレンダー
部
（現代日本画コレクション）
７３０円
円
円
２部まで
４００円
件
円
３～５部まで
６００円
件
円
６部～
ご 住 所 〒
２部まで
２００円
件
円
３～６部まで
３５０円
件
円
７部以上
５００円
件
円
お 名 前
件
円
お電話番号
合計（
円）＝
円
ホームページ
部）
-
様へ
部 、Ｂ×
部、 Ｃ×
部、 Ｄ×
部）
-
様へ
お電話番号
円
円）＋②送料
部、 Ｄ×
お 名 前
件
送 料 合計 ②
部、 Ｃ×
お電話番号
９００円
３０部まで
部 、Ｂ×
お 名 前
ご送付先 （Ａ×
送り先１件あたりの料金です
①カレンダー代 合計（
日
口座番号 ００５９０－１－９６３９５
加入者名 (財) 北澤美術館
合計金額
単 価(税込)
部
（ガラスコレクション）
ＣとＤの組み合わせ
月
◆贈り物としてのお申込み
はがきカレンダー
Ａ～Ｄの組み合わせ
年
[ 郵便振替先 ]
カレンダー代 合計 ①
送
料
・
梱
包
手
数
料
いずれかに○をしてください
〒
お電話番号
カレンダー代
名
お支払方法
ご送付先 （Ａ×
ご 住 所 〒
部 、Ｂ×
部、 Ｃ×
部、 Ｄ×
部）
-
＊「お申込書」 と 「ご入金」 を 確認の後、発送させていただきます
カレンダーの発送につきましては、簡易包装とさせていただいております
あらかじめご了承くださいませ
様へ