雇用保険失業給付受給に関する念書 記入例 扶養申請該当者名を 記入してください! ブラザー健康保険組合理事長 殿 この度、私の被扶養者として申請しました(氏名: 健保 花子 続柄: 妻 )は 失業給付を 受給する ・ 受給延長する ・ 受給しない (いずれかに○)ことになりました。 よって、下記の承諾事項すべてについて遵守することを約束します。 遵守できなかった場合はブラザー健康保険組合の取り決めに不服申し立てをせず 速やかに従います。 必ず、記入してください! ~承諾事項~ 1.公共職業安定所(ハローワーク)に求職の申込みをし、失業給付が開始されたときは、 遅滞なく貴組合に届出て、被扶養者から削除します。 2.失業給付が開始されたにもかかわらず、扶養削除の届をしていなかったことが明らか になった場合には、失業給付受給開始日までさかのぼって被扶養者認定を取り消 されても異議ありません。また、その間に受けた医療給付金等の全額を返還します。 3.今後、雇用保険失業給付受給状況の確認を求められた際には、速やかに回答します。 記入・捺印をして ください! 平成××年××月××日 被保険者証 記号 ( ××× 健保 太郎 被保険者氏名 (自署) 被扶養者(家族)氏名 (自署) [注意事項] ) 番号 ( ×××× ) ㊞ 健保 花子 ● 雇用保険の失業給付の目的は再就職までの生活保障ですから、失業給付を受給している 期間は被扶養者として認定することはできません。 ただし、受給できる基本手当日額が3,612円(60歳以上の方は5,000円)未満の場合は 継続認定しています。 ※扶養削除日はハローワークの認定日ではなく、失業給付が開始された日となります。 ● 失業給付の受給が終了し、ふたたび被扶養者認定を希望するときは届出が必要です。 必要書類を添付し、事業主を経由して提出してください。 ≪ 健 保 使 用 欄 ≫ 退職日 : 年 月 日 受給開始日 : 年 月 日 ~ 日間 受給延長 : 年 月 日 * 控え : 有 ・ 無 検認 1年目( ) ・ 2年目( ) 3年目( ) ・ 4年目( ) 放棄 : 年 月 日 失効 検認 1年目( ) 2014.05.01
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