【枕カルテ】 *太枠内をご記入ください。 同日計測（ フリガナ ） 部屋番号（ 年 生年月日（西暦） 様 お名前 (性別： ） 仮眠開始時刻（ 月 ） 日（ 歳） ID ) 〒 計測所 住所 神奈川相模原本店 計測 日時 メール アドレス PC 電話番号 携帯 FAX 番号 ） □デスクワーク（PC ご職業（ □立ち仕事 時間） A.必ずご記入下さい ※当社記入欄 身長 cm 肩幅 体重 kg 頭型 cm A B cm C D 携帯番号 □重荷作業 cm th E 突出 なで肩 体型特徴 いかり肩 円背 右・左肩下がり 胸厚 腕厚 B.枕計測に関わるご症状 order No： ①自覚症状があれば「○」をつけてください。中でも、起床時からあるものは「◎」をお願いします。 症 肩こり 状 腰痛 頭痛 手のシビレ 胸の痛み 寝違え 肩の痛み 背部痛 足のシビレ 下肢痛 足がつる 首の痛み 回) 早朝目が覚める 肩甲骨の痛み 疲労感がある 熟睡感なし 寝つき 夜中目が覚める いびき 無呼吸 うつぶせ寝 寝返り(1.良くうつ 2.余りうたない 3.うたない 4.分からない 5.寝ぞうが悪い) 他 めまい 耳鳴り 浮遊感 眼精疲労 睡 眠 トイレに行く(１晩 肩が上がらない うつ症状 その他（ ） ②既往歴（病院などで診断された症状に「○」をお願いします。） 片頭痛 顎関節症 めまい症 不眠症 脳梗塞など麻痺症状 睡眠時無呼吸症候群（マウスピース／シーパップ） 精神病的疾患（ ） ③これまでの整形外科受診歴 C.寝具環境 甲状腺疾患 アレルギー（1.喘息 2.接触性） その他（ 扁桃腺肥大 ） 有 ・ 現在通院中（病名： 妊娠中（ ） ・ 無 該当するものに「○」をつけてください。（複数選択可） 現在使用中の枕は？ 低反発枕（1.凹凸有 2.平ら） 玄関マットやタオルケット等（ 羽毛 ）cm ソバガラ ひのき 枕なし その他（ プラスチックチップ ） 春～夏 T シャツ 夜着 短パン ランニング ジャージ タオルケット 綿シーツ 敷カバー 秋～冬 スウェット トレーナー 寝間着（1.綿 2.シルク 3.ネル 4.フリース） 綿掛布団 羊毛布団 掛物 羽毛布団 ハーフケット 肌掛け 綿掛布団 その他( ） 毛布 ） ） 洋式の方（ベッド） 多層構造敷布団 ウレタン（1.低反発 2 高弾性） ウレタン（1.低反発 2 高弾性） ） ） 商品名( 畳 フローリング ) ( すのこ )年 使 用 じゅうたん ポケットコイル ウォーター/ジェルベッド その他（ ） 左記“種類”中の布団（ ） メー カ ー 名 （ ） 商品名( 木のフレーム パイプ ) ( )年 使 用 折りたたみベッド その他（ 添い寝（1.家族 2.子供様 3.ペット） 抱き枕 電気敷毛布 その他（ コイルスプリング メー カ ー 名 （ ） 敷きパット(タオル・綿・ボア) 羊毛敷布団(1・2 枚) その他（ スウェット 電気毛布 その他（ 綿敷布団(1・2 枚) 敷物 3 つ折マットレス ジャージ 羽毛布団 羽毛薄がけ ） 和式の方（布団） カーディガン 羊毛布団 綿シーツ その他（ 他 パーカー 寝間着（1.綿 2.シルク 3.ネル 4.フリース） 敷きパット(タオル・綿) （ 土台 ヶ月） ） 湯たんぽ かい巻き 靴下 その他（ ） 裏面の同意確認もご記入ください⇒ 同意書 ・右記の「個人情報保護の方針」を理解し、 同意します。 ・返品返金できないことに同意します。 ・症状改善を保証するものではないことに 同意します。 署名（お名前） *上記にご署名いただけない場合は枕計測を提供するこ とができません。 個人情報保護の方針 株式会社山田朱織枕研究所は、お客様の個人情報を保護、管理することの重要性を認識し、以下の個人 情報保護方針を定め、確実な履行に努めます。 1. お客様の個人情報の取扱い (1) 収集・利用・提供については、収集時に利用目的を明らかにし，その利用目的の範囲内で使用します。 (2) お客様の個人情報に対し、開示・訂正・削除を求められたときは、可及的速やかに対応いたします。 (3) 安全対策の実施については、お客様の個人情報の漏洩、改ざん、または患者様の個人情報への不当な アクセスを防止することに努めます。 2. 個人情報の使用目的（目的以外の利用は致しません） 予約・購入手続きのために、申込者ご本人様の氏名、年齢、性別、連絡先電話番号、Ｅメールアドレスほ か質問にご回答の入力が必要です。 (1) お客様の個人情報は、枕計測の予約、商品発送、サポートや各種サービス提供等の必要な範囲に限り 使用します。 (2) お客様の個人情報は 16 号整形外科での診察時等の必要な範囲に限り共有し、使用いたします。 (3) サービス向上のためのオンラインや DM アンケートの発送、会員更新の手続きなど、およびあらかじ めご同意頂いた目的以外には開示しません。 (4) 法令による開示要請がある場合、不法行為の捜査協力に関して当社が法的責任を負う恐れのある場合 には、開示することがありますが、その他の場合に、お客様の承諾なしに、第三者に個人情報を開示する ことはありません。 3. 法令・その他の規範の遵守（日本国の法令に準拠します） 個人情報保護に関する法律および関連する規範を遵守します。 4. 個人情報保護プログラムの継続的改善 個人情報保護の各項目の見直しを適宜行い、それが十分なものであるかを継続的に検証します。 5. 個人情報の管理 個人情報保護に関してのご質問や、患者様の個人情報に関するお問い合わせは当社までお願い致します。 ＊整形外科枕、及びその他の商品の配送情報 配達希望時間 □希望なし □午前中 □12：00 ～14：00 コメント お届け先 □登録住所へ □それ以外↓ 名前 電話番号 住所 〒 □14：00 ～16：00 □16：00 ～18：00 □18：00 ～21：00
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