開催一年前プレ大会ダーツ競技大会　参加申込書
飾区教育委員会　殿
平成　年　月　日
上記大会に、参加することに同意します。
どちらかに○を
代
表
者
名
個人参加
（
団体参加
ふりがな
※加盟クラブがあれば記入してください。（学生は、学校名を記入）
（　）
自宅電話
氏　名
）
連
絡
責
任
者
加盟クラブ名
（学校名）
携帯電話
（　）　〒
住　所
※高校生以下が参加する場合は、同意書として保護者が記載してください。
参加選手名簿（※代表者と兼務の場合は、氏名欄に同上とお書きください。）
1
2
3
4
参加部門
ふりがな
高校生・大学生の部
ソフトダーツ
氏　名
競技の部
（アマチュアのみ）
ハードダーツ
生年月日
（年　齢）
シニアの部
（65歳以上）
ハードダーツ
住　所
参加部門
ふりがな
高校生・大学生の部
ソフトダーツ
氏　名
競技の部
（アマチュアのみ）
ハードダーツ
生年月日
（年　齢）
シニアの部
（65歳以上）
ハードダーツ
住　所
参加部門
ふりがな
高校生・大学生の部
ソフトダーツ
氏　名
競技の部
（アマチュアのみ）
ハードダーツ
生年月日
（年　齢）
シニアの部
（65歳以上）
ハードダーツ
住　所
参加部門
ふりがな
高校生・大学生の部
ソフトダーツ
氏　名
競技の部
（アマチュアのみ）
ハードダーツ
生年月日
（年　齢）
シニアの部
（65歳以上）
ハードダーツ
住　所
男
・
女
自宅電話 （　）
携帯電話 （　）　昭和・平成　年　月　日生
〔１９　年〕
満
歳
※平成24年10月20日現在
〒
男
・
女
自宅電話 （　）
携帯電話 （　）　昭和・平成　年　月　日生
〔１９　年〕
満
歳
※平成24年10月20日現在
〒
男
・
女
自宅電話 （　）
携帯電話 （　）　昭和・平成　年　月　日生
〔１９　年〕
満
歳
※平成24年10月20日現在
〒
男
・
女
自宅電話 （　）
携帯電話 （　）　昭和・平成　年　月　日生
〔１９　年〕
満
※平成24年10月20日現在
〒
お問い合わせ・お申し込み先
下記まで直接持参するか、郵送にてお申し込みください。
〒124-0022　飾区奥戸7-17-1総合スポーツセンター体育館内
生涯スポーツ課「スポーツ祭東京2013開催一年前プレ大会ダーツ競技係」まで
生涯スポ
ツ課「スポ ツ祭東京2013開催 年前プレ大会ダ ツ競技係」まで
歳