日
企業名：
寮 名：
緊急時連絡先
（留学生）
印
（フリガナ）
大学名
氏 名
携帯電話番号
E-mailアドレス
（携 帯）
（携帯・パソコン両方を記
入してください）
（パソコン）
●母国連絡先 漢字またはアルファベットの活字体で表記してください。
住 所
国番号
電話番号 （ ）−
（フリガナ）
あなたとの関係
連絡者名
●国内連絡先 日本語（漢字・カタカナ）
またはアルファベットを使ってわかりやすく記入してください。
住 所 〒 〒
−
電話番号 （ ）
（フリガナ）
連絡者名
あなたとの関係
＊「あなたとの関係」のところには例えば父、母、兄姉、友人、指導教員などわかりやすく記入してください。