指定介護老人福祉施設サービス利用契約書 特別養護老人ホーム新橋さくらの園 ご利用者 事 業 者 を甲とし、 特別養護老人ホーム 新橋さくらの園 を乙とし、 乙が甲に対して行う介護老人福祉施設サービスについて、次のとおり契約します。 第１条（契約の目的） 乙は、甲に対し、この契約の定めるところに従って、指定を受けた当該事業所において、介護保 険法令の趣旨にしたがって、介護老人福祉施設サービスを提供し、甲は、そのサービスに対する 利用料金を支払います。 第２条（契約の期間） １ この契約の契約期間は、平成 年 月 日から甲の要介護認定の有効期間満了日までとし ます。 ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間満了 日が更新された場合には、変更後の有効期間満了日をもって契約の満了日とします。 ２ 契約期間満了日の 30 日前までに、 甲から乙に対して書面による更新拒絶の申し入れがない場合、 かつ、甲が要介護認定の更新で要介護者(要介護１～要介護５)と認定された場合、この契約は自 動更新され、以後も同様とします。 第３条（施設サービス計画） 乙は、次の各号に定める事項を介護支援専門員等に行わせます。 ① 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、介護福祉施設サー ビスの目標およびその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り 込んだ施設サービス計画を作成します。 ② 必要に応じて施設サービス計画を変更します。 ③ 施設サービス計画の作成および変更に際してはその内容を甲に説明します。 第４条（介護老人福祉施設サービスの内容） １ 乙は、施設サービス計画に沿って、甲に対し居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の 定める必要な援助を提供します。また、施設サービス計画が作成されるまでの期間も、甲の希望、 状態等に応じて、適切なサービスを提供します。 ２ 甲が、利用できるサービスの種類は【重要事項説明書】のとおりです。乙は、その内容を甲およ びそのご家族に説明します。 ３ 乙は、甲又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的 拘束その他甲の行動を制限しません。 第５条（要介護認定の申請に係る援助） １ 乙は、甲が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう甲を援助します。 ２ 乙は、甲が希望する場合は、要介護認定の申請を甲に代わって行います。この場合、乙は申請に 係る経費について実費相当額を甲に請求することができます。 第６条（サービス提供の記録） １ 乙は、甲に対する介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録書類を整備し、その完成の日か ら 2 年間保存します。 ２ 甲およびその家族は、乙に対し、前項の記録書類の閲覧及び謄写を求めることができます。 ただし、謄写においては、乙は謄写請求者に対して、実費相当額を請求することができます。 第７条（利用料金） １ 甲は、第４条に定めるサービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の料金をもとに 計算された月ごとの合計額を支払います。 ２ 乙は、甲が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、甲が介護サービス費として 市町村から支給を受ける額の限度において、甲に代わって市町村から支払いを受けます。 ３ 乙は、毎月翌月 20 日までに、当月分の料金の合計額の請求書を甲に送付します。請求書には、 甲が利用した各種サービスにつき、その利用回数、介護保険給付適用の有無、法定代理受領の有 無等を明示します。 ４ 乙は、前項の請求書に基づき、当月の利用料金の合計額を、翌月の 27 日(休日の場合は翌日)に、 甲の指定する金融機関の口座から引き落とします。 ５ 乙は、甲から料金の支払いを受けたときは、甲に対し、領収書を発行します。 ６ 乙は、 【契約書別紙】の利用料金額を改定した場合、甲に対しその旨を通知し、本契約の継続に ついて確認するものとします。 第８条（契約の終了） １ 甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合には、10 日 以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了までに居室を明渡します。 ２ 次の事由に該当した場合、乙は、甲に対して、30 日間の予告期間をおいて文書で通知すること により、この契約を解約することができます。 ① 甲のサービス利用料金の支払が正当な理由なく 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告 したにもかかわらず 30 日間以内に支払われない場合 ② 甲が病院または診療所に入院し、明らかに最長 3 ヶ月をもって退院できる見込がない場合 ③ 甲が、乙やサービス従業者または他の入所者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行 為を行った場合 ④ ３ やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合 甲が要介護認定の更新で非該当（自立）または要支援と認定された場合、所定の期間の経過をも ってこの契約は終了します。 ４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。 ① 甲が他の介護保険施設に入所した場合 ② 甲が死亡した場合 第９条（退所時の援助） 乙は、契約が終了し甲が退所する際には、甲およびその家族の希望、甲が退所後に置かれること となる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。 第１０条（秘密保持及び個人情報の保護） １ 乙およびその職員は、業務上知り得た甲およびその家族等に関する個人情報については、甲およ び第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、契約中および契約 終了後、第三者に漏らしません。 ２ 乙は、文書によりあらかじめ甲またはその家族の同意を得た場合には、行政、居宅介護支援事業 者との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を用いることができます。 第１１条（賠償責任） １ 乙は、サービスの提供にともなって、乙の責めに帰すべき事由により甲の生命・身体・財産に損 害を及ぼした場合は、甲に対してその損害を賠償します。ただし、甲に故意または過失が認めら れる場合には、甲の置かれた心身の状況から相当と認められたときに限り、過失割合に応じて、 損害賠償を減じることができるものとします。 第１２条（連絡義務） 乙は、甲の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡 するとともに、医師に連絡を取る等必要な処置を行います。 第１３条（相談・苦情対応） 乙は、甲からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する甲の 要望、苦情等に対し、迅速に対応します。 第１４条（身元引受人） １ 乙は甲に対し、身元引受人を求めることがあります。ただし、身元引受人を立てることができな い相当の理由が認められる場合にはこの限りではありません。 ２ 身元引受人は、次の事由の責任を負います。 ① 甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力する事。 ② 契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。 ③ 甲が死亡した場合の遺体及び遺留品の引き受けその他必要な措置をすること。 第１５条（本契約に定めのない事項） １ 甲および乙は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。 ２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双 方が誠意を持って協議のうえ定めます。 第１６条（裁判管轄） この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲および乙は、甲の住所地を管轄する裁判所を 第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。 以上の契約の証しとして本契約書を 2 通作成し、甲および乙は署名又は記名押印のうえ、各自そ の 1 通を保有します。 平成 年 月 日 【ご利用者（甲） 】 私は、以上の契約につき説明を受け、内容を理解しました。私は、この契約に定めるところに従い、 貴施設に入居し、各種の介護サービスを利用することを申し込みます。 住 所 〒 氏 名 印 電話番号（ＦＡＸ） 【署名代行者】 私は、下記の理由により甲の意思を確認したうえ、甲に代わり、上記署名を行いました。 住 所 〒 氏 名 印 電話番号（ＦＡＸ） 署名を代行した理由 【身元引受人】 私は、以上の契約内容につき貴施設から説明を受け、身元引受人の責任につき理解しました。 住 所 〒 氏 名 印 電話番号（ＦＡＸ） 【事業者（乙） 】 当施設は、指定介護老人福祉施設事業者として、甲の申し込みを受諾し、本契約に定める義務を誠 実に責任をもって行います。 東京都港区新橋 6 丁目 19 番 2 号 所 在 地 〒105-0004 名 特別養護老人ホーム 新橋さくらの園 称 代 表 者 施設長 笹川 美由紀 電話番号 ０３－３４３３－０１８３ ＦＡＸ ０３－３４３３－７３２０ 印
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