2016年度 募集要項 入学願書記入例 下記の記入内容を参考にして、黒インキまたは黒ボールペンではっきりと楷書で記入してください。 ※印の欄には記入しないでください。 入学願書は、2枚同じものを作成し、2枚とも提出してください。 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科に 一般で出願する場合の記入例 1 【本人氏名】 表面 入 学 願 書 ※平成 年度 月入学 ※受付番号 2 【生年月日・年齢】 出願者本人の生年月日と願書提出時 の年齢を記入してください。 英文表記 氏名 写 真 1.正面・上半身・無帽 2.縦30㎜ 横25㎜ 3.最近3カ月以内に 撮影 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科 インテリアマイスター科 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科Ⅱ部 出願区分に○をつけてください （インテリアコーディネーター土曜日1年間コース、 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザインは不要） 学校推薦 4 AO 写真を貼付してください。 電話番号 フリガナ 氏名 郵便番号 続 柄 6 7 印 電話番号 ※出願区分が学校推薦の方およびインテリアコーディネーター土曜日 1年間コースに出願される方は記入不要です。 住所 （切り取らないでください） 受 験 票 ※受付番号 副 フリガ ナ 英文表記 氏名 写 真 1.正面・上半身・無帽 3.最近3カ月以内に 撮影 郵便番号 本 人 ・背景なし 2.縦30㎜ 横25㎜ インテリアマイスター科 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科Ⅱ部 AO インテリアマイスター科 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン フルタイム1年間コース マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン パートタイム2年間コース フリガナ 9 写 真 続 柄 印 10 1.正面・上半身・無帽 ・背景なし 2.縦30㎜ 横25㎜ 3.最近3カ月以内に 撮影 電話番号 受付 平成 年 月 日 住所 一般 ※太枠内の該当事項に記入、 捺印してください。 8 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科Ⅱ部 試験日 平成 年 月 日 電話番号 氏名 郵便番号 インテリアデコレーション科 氏名 eメール アドレス フリガナ 保 護 者・保 証 人 学校推薦 住所 郵便番号 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン フルタイム1年間コース 出願区分に○をつけてください 年 月 日 緊急 連絡先・ 名称・ 住所 インテリアデコレーション科 （インテリアコーディネーター土曜日1年間コース、 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザインは不要） 年齢 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科 （注）裏面にも記入欄があります。 上記と同じ内容をこのスペースにも記入して写真を貼付してください。 ︵注︶裏面にも注意事項があります。 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科 生年月日 （西暦） 電話番号 携帯電話 出願学科に○をつけてください マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン パートタイム2年間コース 性別 受験番号 出願学科に⃝をつけてください 入 学 願 書 インテリアコーディネーター土曜日1年間コース 押印してください。 10 【写真】 郵便番号 （注）裏面にも記入欄があります。 ※平成 年度 月入学 6 【保護者・保証人】 7 【印鑑】 eメール アドレス 一般 いずれか1つに○を付けてください。 保護者・保証人の氏名・続柄・住所・電 話番号を記入してください。アパート 名・マンション名・号室も必ず、記入し てください。 戸籍上の氏名を記入し、姓と名の間は 1文字スペースを空けてください。フリ ガナは、カタカナで記入してください。 住所 ※太枠内の該当事項に記入、 捺印してください。 ※太枠内のみご記入ください。 5 【出願学科・出願区分】 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン パートタイム2年間コース 9 【氏名】 ※太枠内のみご記入ください。 迅 速に連絡がとれる場所の名称・住 所・電話番号を記入してください。 5 ︵切り取り線︶ 4 【緊急連絡先・名称・住所】 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン フルタイム1年間コース 保 護 者・保 証 人 出願者本人の住 所を記入してくださ い。アパート名・マンション名・号室も 必ず記入してください。 いずれか1つに○を付けてください。 年 月 日 3 8 【出願学科】 年齢 緊急 連絡先・ 名称・ 住所 インテリアデコレーション科 インテリアコーディネーター土曜日1年間コース 2 生年月日（西暦） 電話番号 携帯電話 出願学科に○をつけてください 3 【本人住所】 性別 1 郵便番号 ・背景なし 本 人 ※太枠内のみご記入ください。 戸籍上の氏名を記入し、姓と名の間は 1文字スペースを空けてください。フリ ガナは、 カタカナで記入してください。 正 フリガ ナ 裏面 A 【学歴】 本国住所 卒業見込 卒業 日本語学校 卒業見込 卒業 社員 アルバイト 在職中 退社 国籍 C 旅券（パスポート）番号 在留資格の種類 有効期限（西暦） 年 月 日 在留期限（西暦） 年 月 日 在留カード番号 以上の通り相違ありません D 平成 年 月 日 氏名 印 E 注 意 年・月 学校名 高等学校 都道 府県 立 高等学校 上記以外の 日本語学校 最終学歴 ︵留学生のみ︶ 学 歴 押印してください。 高等学校 ※以下は留学生および外国籍の方の必須項目となりますので、 必ず記入してください。 D 記入日を記入してください。 E 出願者本人の戸籍上の氏名を記入、 立 大学 （ 年 ）在 学 中 卒業見込 短期大学 卒業 専門学校 中退 職歴 留学生および外国籍の方は、各項目 に記入してください。 学校名 都道 府県 B 在留項目 C 【国籍・本国住所・在留項目】 A 上記以外の 日本語学校 最終学歴 ︵留学生のみ︶ 出身学校卒業後の職歴を記入してく ださい。所属企 業・団 体 名は正式名 称、複数ある場合は、入社・退社の年 月も記入してください。 学 歴 B 【職歴】 年・月 高等学校 出身高等学校以上を記入してくださ い。大学・短大・専門学校の学歴があ る場合も記入してください。 卒業見込 卒業 1. 受験票は試験当日に必ず持参して ください。当日持参しなかった場合 は受験できないことがあります。 大学 （ 年 ）在 学 中 卒業見込 短期大学 卒業 専門学校 中退 職歴 日本語学校 卒業見込 卒業 社員 アルバイト 在職中 退社 2. 出願手続きおよび試験中に不正の 事実を発見したときは入学後でも入 学許可を取り消すことがあります。 3. 試験中に係官の指示に反したり場 内の秩序を乱したときは退場処分 となります。 以上の通り相違ありません 上記と同じ内容をこのスペースにも記入してください。 平成 年 月 日 D 氏名 印 E 受付 平成 年 月 日 撮影 3.最近3カ月以内に ・背景なし 2.縦30㎜ 横25㎜ 写 真 試験日 平成 年 月 日 氏名 フリガナ 出願学科に⃝をつけてください 1.正面・上半身・無帽 ︵注︶裏面にも注意事項があります。 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン パートタイム2年間コース マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン フルタイム1年間コース インテリアアーキテクチュア＆デザイン科Ⅱ部 インテリアマイスター科 ※お振込みの「ご依頼人氏名」は、受験者ご本人の氏名を入力して ください。ご本人以外の氏名でお振込みされた場合、確認がで きません。 ※振込手数料は、ご依頼人様のご負担にてお願いいたします。 ※お振込みの送金が出願締切日に間に合わない場合は、フリーダイ ヤル0120-006911（平日9：00∼18：00）にて入学係までご連絡 ください。 ※振込時に受け取る振込金受取書（ご利用明細票）が振込証明お よび領収書となりますので、大切に保管してください。 インテリアデコレーション科 振込 三菱東京UFJ銀行 都立大学駅前支店 学校法人 環境造形学園 普通預金口座 口座番号 ０３０７０１７ インテリアアーキテクチュア＆デザイン科 銀行 受験番号 受験料は、以下の口座にお振込みください。 受 験 票 14ページの「記入例」を参照の上、黒インキまたは 黒ボールペンではっきりと記入してください。 ※出願区分が学校推薦の方およびインテリアコーディネーター土曜日 1年間コースに出願される方は記入不要です。 入学願書 ※太枠内のみご記入ください。 入 学 願 書 ※平成 年度 月入学 ※受付番号 正 フリガ ナ 1.正面・上半身・無帽 3.最近3カ月以内に 撮影 ︵切り取り線︶ インテリアアーキテクチュア＆デザイン科 インテリアマイスター科 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科Ⅱ部 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン フルタイム1年間コース 学校推薦 電話番号 フリガナ 保 護 者・保 証 人 出願区分に○をつけてください eメール アドレス 郵便番号 インテリアコーディネーター土曜日1年間コース （インテリアコーディネーター土曜日1年間コース、 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザインは不要） 住所 緊急 連絡先・ 名称・ 住所 インテリアデコレーション科 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン パートタイム2年間コース 年齢 電話番号 携帯電話 出願学科に○をつけてください 生年月日 （西暦） 年 月 日 郵便番号 ・背景なし 2.縦30㎜ 横25㎜ 性別 氏名 写 真 本 人 ※太枠内のみご記入ください。 英文表記 AO 続 柄 印 氏名 電話番号 郵便番号 住所 ︵切り取り線︶ 一般 ※太枠内の該当事項に記入、捺印してください。 （注）裏面にも記入欄があります。 （切り取らないでください） 入 学 願 書 ※平成 年度 月入学 ※受付番号 副 フリガ ナ 1.正面・上半身・無帽 ・背景なし 2.縦30㎜ 横25㎜ 3.最近3カ月以内に 撮影 郵便番号 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科 インテリアマイスター科 インテリアアーキテクチュア＆デザイン科Ⅱ部 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン フルタイム1年間コース AO eメール アドレス 電話番号 フリガナ 保 護 者・保 証 人 学校推薦 電話番号 住所 郵便番号 インテリアコーディネーター土曜日1年間コース 出願区分に○をつけてください 年齢 緊急 連絡先・ 名称・ 住所 インテリアデコレーション科 （インテリアコーディネーター土曜日1年間コース、 マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザインは不要） 生年月日 （西暦） 年 月 日 携帯電話 出願学科に○をつけてください マスターコース 日本インテリアアーキテクチュア＆デザイン パートタイム2年間コース 性別 氏名 写 真 本 人 ※太枠内のみご記入ください。 英文表記 続 柄 印 氏名 郵便番号 電話番号 住所 一般 ※太枠内の該当事項に記入、捺印してください。 （注）裏面にも記入欄があります。 注 意 1. 受験票は試験当日に必ず持参して ください。当日持参しなかった場合 は受験できないことがあります。 2. 出願手続きおよび試験中に不正の 事実を発見したときは入学後でも入 学許可を取り消すことがあります。 3. 試験中に係官の指示に反したり場 内の秩序を乱したときは退場処分 となります。 年・月 学校名 高等学校 都道 府県 立 高等学校 卒業見込 卒業 上記以外の 日本語学校 最終学歴 ︵留学生のみ︶ 学 歴 大学 （ 年 ）在 学 中 卒業見込 短期大学 卒業 専門学校 中退 職歴 日本語学校 卒業見込 卒業 社員 アルバイト 在職中 退社 ※以下は留学生および外国籍の方の必須項目となりますので、 必ず記入してください。 本国住所 在留項目 国籍 旅券 （パスポート） 番号 有効期限 （西暦） 年 月 日 在留資格の種類 在留期限 （西暦） 年 月 日 在留カード番号 以上の通り相違ありません 平成 年 月 日 氏名 年・月 印 学校名 高等学校 都道 府県 立 高等学校 卒業見込 卒業 上記以外の 日本語学校 最終学歴 ︵留学生のみ︶ 学 歴 大学 （ 年 ）在 学 中 卒業見込 短期大学 卒業 専門学校 中退 職歴 日本語学校 卒業見込 卒業 社員 アルバイト 在職中 退社 以上の通り相違ありません 平成 年 月 日 氏名 印
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