査 定 依 頼 書 一般財団法人日本自動車査定協会 島根県支所 平成 御中 年 月 日 〒 依頼者 送り先 担当者 連絡先 査 定 目 電話 （ ） 携帯 相 的 下取・解約(引揚等)・買取・売却・裁判所提出・資産評価・在庫評価 事故減価額証明・車体調査・クレーム処理・オークション(競売、入札) ユーザー(個人、法人)間売買・その他( ) この環境が整ってから 依頼して下さい 登 録 番 号 名 初度登録年月 使 用 者 名 型 島根 メーカー 車の名前 ｸﾞﾚｰﾄﾞ 年 使用者名 車の名前 ｸﾞﾚｰﾄﾞ 月 型式 島根 メーカー 月 型式 島根 車の名前 ｸﾞﾚｰﾄﾞ 式 年 使用者名 メーカー 額 換 金 ・ 売 却 仕 入 ・ 小 売 １． 車両は、すぐわかる位置に置いてあること。 ２． 車両の周囲は、１ｍ以上の余地があること。 ３． 車内及びトランクに、タイヤ等ものを積んでいないこと。 ４． バッテリ不良の場合でも、メーター類が確認できる状態であること。 ５． 車両は、外装が確認出来るよう洗車がしてあること。 査定が出来る環境について 車 当 年 使用者名 型式 月 形 特記事項 状 事故歴、査定歴等 乗用・バン トラック Ｋｗ・Ｐｓ 乗用・バン トラック Ｋｗ・Ｐｓ 乗用・バン トラック 訪問先 (車両所在地) 大型車は 馬力を記載 Ｋｗ・Ｐｓ 車両を持込む 担当者氏名 電話番号 査定希望日時 月 日 時 １．いつでも良い 2．担当者に連絡の上訪問を希望 円 受 未収 乗用車 3000ｃｃ以下￥7020、3001cc 以上￥9720、軽￥5400、貨は別料金。 出張手数料 円 受 未収 片道２０km 未満￥2160。２０km 以上は１０km 未満毎に加算￥1080。 発送手数料 円 受 未収 査定証の発送費用 510 円（レターパックプラス使用）。 有 料 道 路 円 受 未収 訪問先への往復には有料道路を使用します。 円 受 未収 円 受 未収 査 定 料 合 計 一般財団法人 日本自動車査定協会 島根県支所 金額は全て消費税（8%）込みの価格です。 ℡ 0852-37-0414 FAX 0852(37)0035 E-mail [email protected] 休日：土曜・日曜・祝日 業務時間：9 時～17 時 【個人情報の取り扱いについて】 ご依頼頂きました査定業務に関して、自動車検査証等により個人情報を取得する場合があります。 個人情報保護法等の規定により査定業務以外には使用しません。また依頼者の合意無く査定依頼者以外の第三者に開示、提供することはありません。 当協会の個人情報に関する基本方針は、ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ http://www.jaai.or.jp に記載しています。 【依頼者確認事項】上記、貴協会の個人情報取り扱いについて、同意します。 尚、査定実施については、所有者又は使用者からの同意を得たものです。 印 又は署名
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