IBM グループ社員様用
火災保険お見積り計算資料
1. お客様情報
会社名
（カナ）
社員番号(6 桁)
契約者名（漢字）
生年月日 昭和/平成
お客様年齢（保険開始時）
自宅〒
年
月
日
才
－
自宅 TEL
―
－
（カナ）
自宅住所
ボイスネット
－
携帯番号
－
－
社内ﾒｰﾙｺｰﾄﾞ
－
FAX 番号
－
－
日中アイラスからの連絡方法
☐ボイスネット☐ノーツ ☐携帯
お見積り送付方法
☐メールに添付
☐社内メール
☐ﾉｰﾂ以外の E-Mail
☐自宅ＦＡＸ
☐自宅へ郵送
保険条件及び保険目的の内容を下記にご記入ください｡(□はﾁｪｯｸﾏーｸをいれてください｡)
2. 希望保険始期
平成
年
建物
月
日
□午前 □午後
年
時から
家財
年
団体扱対象保険期間→１～５年の整数年
保険料は
１年＞５年（保険期間の長い方が保険料が割安となります。）
６年以上は一般契約（団体(扱)割引無し）でのご案内となります。
保険期間６年以上の場合、地震保険は、1年もしくは５年の自動更新となります。
3. 保険の対象の所在地
□ 契約者住所と同じ
□ 契約者住所と異なる
契約者住所と異なる場合のみ下記に記入してください。
ﾌﾘｶﾞﾅ：
所在地 ：〒
4. 保険の対象の所有者
□ 契約者自身
□ 契約者と異なる→ﾌﾘｶﾞﾅ：
所有者名：
契約者との族柄：（
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）
5. 所有関係
□ 所有している
□ 賃貸である
6. 保険の対象の価額（土地代は除く）
□ 一戸建（共同住宅以外）
延床面積
㎡
新築年：昭和・平成
年
階建
月
新築の場合 建築価額：
万円
中古の場合 購入価格：
万円
□ 共同住宅（マンション・テラスハウス・アパート等）
専有部分の面積
㎡
新築年：昭和・平成
購入価額：
□
年
月
□専有部分のみ
万円
□専有+共有部分
空き家
7. 保険の対象の希望保険金額
□ 建物
□ 家財一式
□ 明記物件
万円
万円
大人
人 小人(18才未満)
人
万円（合計）(１個または１組３０万円超の貴金属・絵画･骨董等)
＊明記物件：名称と金額を表示したものを別途ご提出いただきます。
(東京海上日動は、明記しなくとも高額貴金属等を100万円まで自動補償します)
8. 地震保険を申し込む場合（不要の場合は9にお進みください）
□ 建物
万円→
％希望
（7の支払限度額(保険金額)の30％～５０％の範囲※）
□ 家財一式
万円→
％希望
（7の支払限度額(保険金額)の30％～５０％の範囲※）
※建物は5,000万円・家財は1,000万円が限度となります｡
※明記物件は地震保険を付保することができません｡
所定の確認資料※のご提出が可能ですか？
□はい→「建設住宅性能評価書（写）」等の対象建物が免震建築物であることが確認できる書類、「耐震性
能評価書（写）」等の対象建物の耐震等級を確認できる書類、「登記事項要約書（写）」等の対象建物
の新築年月が確認できる公的機関等により作成された書類のいずれかの書類が提出可能の場合→地震保
険割引対象
※地震保険の割引は重複して適用できません。
□いいえ
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9. 柱の構造
□共同住宅の方（マンション・長屋造り(ﾃﾗｽﾊｳｽ)・ｱﾊﾟｰﾄ等）
【柱】コンクリート造ですか？
ｺﾝｸﾘｰﾄ造には、鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造や鉄骨ｺﾝｸﾘｰﾄ造、ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造、
れんが造、石造を含みます。
□はい
□いいえ
【耐火基準】耐火建築物ですか？
（建築確認申請書又は施工者等にご確認ください。なお、地上４階建て以上で地上３階以上が共
同住宅である鉄骨造建物は耐火建築物となります。）
□はい
□いいえ
M構造（マンション構造）
□一戸建（共同住宅以外）の方
【柱】コンクリート造・鉄骨造りですか？
木造や土蔵造の場合は「いいえ」に☑してください。なお、
「枠組壁工法建物（ﾂｰﾊﾞｲﾌｫｰ等）
」は「木造」と判定します。
□はい
□いいえ
【耐火基準】耐火建築物・準耐火建築物ですか？
（建築確認申請書または施工者にご確認ください。
）
または省令準耐火建物ですか？
（住宅のﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄまたは施工者にご確認ください。
）
□はい
□いいえ
H 構造（その他の構造）
T 構造（耐火構造）
外壁
□
□
□
□
□
□
□
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木版
□ ｻｲﾃｨﾝｸﾞ
モルタル塗り □ ｺﾝｸﾘｰﾄ
タイル貼り
□ ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ
スレート
□ ALC 版
押出成形ｾﾒﾝﾄ板 □石造
土蔵造
レンガ
□ その他（
）
10. 保険の補償についてのご希望
↓こちらからお選び下さい
火災
風災・
水災（台風や 建物外部からの物体の落下・飛来・衝 不 測 か つ 突 発
契約
落雷
ひょう災
集中豪雨によ 突漏水などによる水濡れ
的な事故（破損
プラン
破裂
雪災
る洪水・土砂 騒擾・集団行動等に伴う暴力行為
など）
崩れ、落石等 盗難による盗取・損傷・汚損
爆発
の水災）
□
●
●
□
●
●
●
□
●
●
●
●
□
●
●
●
●
●
水災不担保をご希望される場合は下記へチェック下さい。
□水災 不担保を希望
11. その他特約のご希望
□個人賠償責任補償特約
□借家人賠償責任補償特約（賃貸住宅向け）
□類焼損害補償特約
□携行品(損害)特約
□その他ご希望の特約（
）
12. お支払い方法
□給与天引→□分割
□年払
□口座振替（集金代行業者経由）→年払のみ
但し６年以上の保険期間の場合は、一般契約となりますので、別途ご案内いたします。
13. 質権の設定
□ 有り
□ 無し
14. 他社から満期日よりお切り替え希望の場合
□証券コピーの添付有り
□証券コピーの添付無し
15. その他ご要望
FAX（03-3662-2674）又は、社内メール（HZD-Y73-B）宛、ご送付をお願いいたします。
16-T14719 2016年6月
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