対人場面で感じる不安と社会的スキルの改善をねらいとする 抑うつ症状を主症状とする入院患者を対象とした集団認知行動療法 ～自己評価と他者評価によるプログラムの効果検討～ 中村亨 1) 井端累衣 1) 春名大輔 1) 福原智恵 1) 福原佑佳子 1) 松岡みずほ 1) 高垣耕企 2)3) 坂野雄二 1)4) 1)医療法人社団五稜会病院 2)北海道医療大学大学院心理科学研究科 3)日本学術振興会特別研究員 4)北海道医療大学心理科学部 【問題と目的】 本研究の目的は，患者の自記式質問紙による自己 五稜会病院では，ストレスケア・思春期病棟へ入 評価に加え，看護師による病棟での観察から患者と 院中のうつ病，または，抑うつ症状を主症状とする 同じ評価項目を用いた他者評価を行い，プログラム 患者を対象に集団認知行動療法プログラムを行って 前後の患者の行動の変化を検証し，プログラムの効 いる．その 1 つに対人場面で感じる不安と社会的ス 果を確認することであった． キルの改善をねらいとするプログラムがある．プロ グラムには，社交不安の認知行動モデルに基づく心 理教育，社会的スキルの向上のための SST，社会的 【方法】 ①対象：原則として 10～40 代で，うつ病性障害， スキル使用の阻害要因となる不安・緊張改善のため または，抑うつ気分を主症状とし，プログラム参加 のリラクセーション，認知の修正，エクスポージャ を希望したストレスケア・思春期病棟入院中の患者 ーが含まれる．患者の自己評価では，プログラム前 であった． 後で改善が確認されている（中村他，2011） ． プログラムの適合性については主治医の診断（統 介入のねらいは日常の生活の中で患者の行動が変 合失調症，躁病性障害，双極性障害，摂食障害は原 化することである．自記式の評価尺度による自己評 則除外）と，オリエンテーション時に実施されるア 価の変化に加え，生活を間近で見ている他者による セスメントによって判断した． 客観的評価おいても改善が確認できることが望まし 本研究ではプログラム前後で，自己評価と他者評 い．しかし，観察による行動の客観的評価には，評 価のデータが得られた 66 名 （男性 21 名， 女性 45 名， 価基準を一定にするための評価者トレーニングが必 平均年齢 35.18±9.27 歳）を解析対象とした． 要となることや，ロールプレイテストの実施なども ②プログラムの概要：オリエンテーション 1 回と， 日常の臨床の中で行うには難しさがある．そこで， 教育セッション 1 回，実践セッション 3 回（週 1 回， このプログラムでは，自記式の評価尺度のうち病棟 約 1 時間）からなる全 5 回のプログラム．1 グループ で観察される行動に基づいて評価が可能と考えられ あたりの定員は最大 6 名．治療スタッフはトレーナ る尺度を用い，入院生活を間近で観察している看護 ー1 名（心理士） ，サブトレーナー1～2 名（看護師， 師が他者評価を試みた．プログラム前後で同一の評 および心理士）であった． 価者が，同一の評価項目を用いて評価を行うことで， 評価者間の評価基準に差が出ても，評価者内での前 ③評価方法：自己評価はオリエンテーション（介 入前）と最終回（介入後）に質問票を配布し記入を 後の評価は同一の基準となるため，前後での変化は， 求めた．他者評価は病棟看護師の中から，その患者 患者の行動の変化を反映されることが期待できる． に接する機会の多い看護師 2 名に，自己評価と同じ タイミングで，病棟での生活の観察された様子に基 じる不安と効力感の低さが下がり，社会的スキルが づいて質問票への記入を求めた． 上がることが確認された．また，自己評価による抑 ④評価尺度：自己評価，他者評価に共通した評価 うつ症状の軽減も確認された． 項目として，対人交流で感じる不安と効力感の低さ プログラム前後の変化として，患者自身が対人場 を測定する Social Interaction Anxiety Scale （SIAS：金 面で感じる不安が低減し，社会的スキルを使えるよ 井他，2004）と，社会的スキルを測定する Social Skills うになったと評価し，看護師による観察においても， Scale（SSS：小山他，2002）を用いた．自己評価では， 対人場面で感じる不安が低減し，社会的スキルを使 こ れ に 加 え ， 抑 う つ 症 状 の 測 定 の た め Beck えるようなったと評価された．このことから，生活 Depression Inventory（BDI：Beck 他，1979）を用いた． の中での患者の行動が，プログラム前後で変化した ことが客観的に確認できた．自己評価と他者評価の 【結果】 介入前後で測定指標がどのように変化するかを検 討するため， SIAS の得点と SSS の得点について群（自 己評価，他者評価 1，他者評価 2）と時期（介入前， 介入後）を要因とした反復測定の 2 要因分散分析を 行った．BDI の得点については t 検定を行った． その結果，SIAS の得点は，時期の主効果(F(2,195)= 65.64, p<.01)と交互作用(F(2,195)=4.90, p<.01)が有意 であった．単純主効果の検定を行った結果，各群は， 介入後の得点が，介入前の得点より有意に低かった (p<.01)．次に，Bonferroni の調整を行った下位検定を 行った結果，介入前において，自己評価の得点は他 者評価 1 と他者評価 2 よりも有意に得点が高く (p<.01)，介入後では，自己評価の得点は他者評価 2 の得点より有意に高かった（p<.05） ． SSS の得点は，時期の主効果(F(2,195)=25.94, p<.01) のみが有意な結果となった．次に，Bonferroni の調整 両方でプログラム前後の変化の方向性は一致してお り，プログラム後に改善が認められたことから，プ ログラムの効果が示唆されたといえる． 日常の臨床の中で他者評価を行うための工夫とし て，他者評価用に開発されたものではない評価尺度 を用いたが，測定の信頼性，妥当性には問題が残っ ている．本研究では，他者評価の間に有意差は認め られなかったが，自己評価と他者評価の一方あるい は両方との間に有意差が認められた．看護師から見 て，患者が対人場面で感じていると思う不安の程度 よりも，患者が感じている不安は強く，看護師から 見て，患者が社会的スキルを使えている程度は，患 者が社会的スキルを使えていると感じている程度よ りも低かったことになる．評価者間の一致性という 点では問題がある．厳密に患者の変化を客観的に評 価するには，信頼性，妥当性が認められた方法を用 いて，再度検証する必要がある． を行った下位検定を行った結果，自己評価の得点は， Table 1 Descriptive data of each score 他者評価 1 と他者評価 2 の得点より有意に高かった 自己評価 Ave. SD 他者評価1 Ave. SD 他者評価2 Ave. SD 介入前 52.24 12.80 42.21 10.71 40.44 11.02 介入後 41.15 14.23 37.03 9.96 35.20 10.78 介入前 200.83 24.91 190.00 27.97 188.82 29.12 介入後 211.76 24.27 193.06 27.40 198.41 28.32 介入前 27.18 9.72 介入後 18.82 11.82 （p<.05） ．時期の結果では，介入後の得点が，介入前 の得点より有意に高かった（p<.01） ． SIAS BDI の得点は，介入後の得点が介入前よりも有意 に低かった（t(65)=6.63, p<.01） ． 【考察】 患者による自己評価でも，2 名の看護師による他者 評価でも，介入前に比べ，介入後は，対人交流で感 SSS BDI
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