前売券販売依頼申請書
平成 年 月 日
公益財団法人とちぎ未来づくり財団 様
申請者 （住 所）
（団体名）
（氏 名）
（電 話） （ ）
（ＦＡＸ） （ ）
次の催し物の前売券販売を依頼したいので申請いたします。
催し物名称
ジャンル
日 時
平成 年 月 日（ ） 開演 時 分
会 場
（ ）
問 合 先
枚 数
券 種
単 価
備 考
席 枚 円
※当日割増料金
□有（ 円増） □無
※学生券等の該当者
□未就学児 □小学生 □中学生
□高校生 □大学生
席 枚 円
席 枚 円
※未就学児の入場
□可 □不可
席 枚 円
※子どもが入場する場合の入場券の有無及び条件
□必 要（条件／ ）
□不 要（条件／ ）
販売依頼期間
平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日
販売手数料
10％（公演中止の場合もそれまでの販売金額の10％をいただきます。）
清算予定日時
平成 年 月 日 時 分 ※変更する場合は、必ずご連絡ください。
清 算 方 法
現金 振込（振込の場合は、返金金額より振込手数料を差し引かせていただきます。）
備 考
受
付
係
課
員
課
長