フルオーダー車いす　（　発注　・　見積　）　依頼書
No.(弊社記入欄)
貴社名
平成　年　月　日
TEL
ご担当者名
様
ご利用者名
身長
体重
様
cm
kg
フレーム基本寸法　(寸法記入は1cm単位でお願いします)
1 型式
①標準型
②六輪型
③リクライニング型
13 ハンド
リム
④新リクライニング型
▲
⑤ティルト＆リクライニング型
2 材質
3 背折れ
③ステンレス ④無し その他（　）
その他（　） 14 駐車
①前後式
②カバー付 ③カバー無
ブレーキ ④エッグストップ ⑤エッグストップ黒
①アルミ　②鉄　③ステンレス　④チタン
②背折れ無し
4 背延長
5枕
①背延長有り
②背延長無し
①枕有り
②枕無し
6 押手
①曲げ式
②直角式
③押手無し
A 角度可変
B 高さ調節
その他（　） 16
①反射板有り＿黒
②スポンジ＿黒
7 ハンド
グリップ ③反射板無し（ 黒・赤・黄・紫・桃・緑 ）
①固定式
②着脱式
④落し込み式
A 標準型
9 肘当て
②ビニールコーティング
（左右・左のみ・右のみ）取付
①背折れ有り
8 肘部
①樹脂
③跳ね上げ式
⑥ミニエッグS
その他(　）
①バンド式 ②ドラム式 ③無し
15 制動
ブレーキ その他(　）
背シート及
び背ベース
シート
17 背
クッショ
ン
その他（　）
B デスク型
C アール型
D 高さ調節 その他（　）
①スタンダードパッド ②エッグパッド
③ロングパッド
④ショートパッド
⑤舟形肘当て
⑥肘当て無し
⑦ミニエッグL
①左右独立適合調整
③調整無し＿カラー[
座シート及
び座ベース
シート
19 座
クッショ
ン
]
①背クッション有り＿厚さ[
]cm
カラー[　]
②背クッション無し
18
②適合調整
その他（　）
①適合調整
②調整無し　カラー[
]
①座クッション有り＿厚さ[　]cm
材質[　ウレタン・低反発・多層　]
②座クッション無し
その他（　）
⑦木製肘当て＿カラー[　] 20 フレーム
カラー
厚さ[ ]cm・幅[　]cm・長さ[　]cm
10 脚部
①固定式 ②着脱式 ③エレベーティング式
④スイングアウト着脱式
⑤スイングアウト＆エレベーティング着脱式
21 サイド
ボー
ドカラー
22 泥除け
無し・有り（標準・カラー[
]）
23 シート
ベルト
①足ベルト（標準・全面張・幅指定[　]）
面ファスナー（黒・カラー[
]）
その他（　）
11 レッグ
サポート ②ふくらはぎパッド（左右・左のみ・右のみ） 24 転倒防
止バー
③ヒーループ（左右・左のみ・右のみ）
折り返し・ワンタッチ樹脂・ワンタッチ金具
①転倒防止バーキャスタ付
②転倒防止バーキャスタなし ③無し
④レッグサポート無し その他（　） 25 付属品
②前後折りたたみ式
12 フット ①左右折りたたみ式
サポート ③角度可変式
その他（　）
特記事項
ステップ板カラー（黒・グレー・赤・黄）
株式会社カワムラサイクル TEL : 078-969-2800 / FAX : 078-969-2811
C02F13Q4(2011.07.28)