クレジットカード決済　申込書 ※全て必須項目ですので、漏れのないようご記入ください。※ 申請者情報１．申込日、氏名、電話番号を記入してください。申込日平成　年　月　日フリガナ申込者氏名〒住所電話番号（　）　－　２．決済金額を記入してください。決済金額別途決済手数料４％が必要です。 Wダイヤ登録14152円⇒367,952円（フットサポート）　10,152円⇒263,952円ダイヤ登録7,194円⇒187,034円円カード情報１．決済希望カード（VISA、MASTER、JCBいずれか）に○を付けてください。 VISA MASTER JCB セキュリティコード２．カード番号を記入してください。３．カードの有効期限を記入してください。月／　年 ※年と月を間違えないようにしてください。４．カード記載名をローマ字で記入してください。（大文字で記入）名姓会社使用欄 ● 取扱いカードは「VISA」「MASTER」「JCB」の３種類となります。 ● 当社にてカード決済処理終了後、本用紙をシュレッダー廃棄させていただきます。 ● カード決済できなかった場合のみ、申込者ご本人様にご連絡させていただきます。 ● 分割払い（リボを含む）をご希望の場合は、申込者ご本人様より直接カード会社に変更手続きのお申し出をお願いします。 FAX　０３－３８３４－８００５ TEL　０３－３８３７－０８５８ JM Ocean Avenue Japan株式会社 20151214