紀南文化会館 利用申込受付票 申込日 H 年 月 日 ふ り が な 団体 区分 団体( 団体(会社) 会社)名 ふ り が な ふ り が な 代 表 者 担 当 者 〒 〒 住 住 所 開催日時 所 (連絡先が TEL： TEL： 左記と異なる TEL： TEL： FAX： FAX： 場合) FAX： FAX： 平成 年 月 日（ 曜日） ～平成 （案内板に表示する名称） 催 営利・非営利 年 月 日（ 曜日） 具体的な内容 名 入 場 料 無料（整理券要・会員のみ・関係者のみ） 有料（最高額 開場/ 開場/開演時間 入場対象者 ① 開場 : 円） 開演 : 参加費・受講料・実費等の徴収（有・無） 料金区分（① 終演 : ： 円、② ② 開場 : 開演 ： : 円） 終演 : 一般(不特定)・商取引相手・特定顧客・自社社員・その他（ 研修室、 研修室、和室、 和室、展示ホール 展示ホール 物品販売 の場合のみ 場合のみ記入 のみ記入 ある・ ある・ない 商品展示 ある･ ある･ない (物品・ 物品・商品＝ 商品＝サービスを サービスを含む) ） 商品・事業 説明 ある・ ある・ない 大ホール・ ホール・小ホール・ ホール・展示ホール 展示ホールの ホールの場合、 場合、当館の 当館の催し物案内に 物案内に掲載し 掲載し、一般に 一般に公開します 公開します。 します。公演内容等に 公演内容等に変更がない 変更がない よう十分 よう十分ご 十分ご注意ください 注意ください。 ください。 ※掲載内容 「催名」 、 「開演時間」 、 「入場料」 、「団体名」、 「電話番号」 利用施設 時間帯は 利用施設・ 施設・日時（利用時間は、準備から後片付けまでです。） 時間帯は○を記入 利 用 日 9:00～ 13:00～ 繰上 / 延長 施 設 名 形 態 9:00 ～12:00 13:00 ～16:30 17:30～ :30～21:30 H / / ～ H / / ～ H / / ～ H / / ～ H / / ～ H / / ～ H / / ～ H / / ～ ◇個人情報の 個人情報の取り扱いについて◇ いについて◇ ◆お客様の個人情報は、別紙書面（「個人情報のお取扱いについて」）に基づき使用いたします。 それらの目的以外に使用する場合は、事前にお客様に通知してご同意を頂きます。 ご提供いただいた個人情報は慎重に管理し、紛失、漏洩を防止する為に安全策を講じています。 別紙「個人情報のお取扱いについて」を熟読し、理解・同意のうえ、利用申請致します。 ↑チェック 印をお願いします（必須） 紀南文化会館 〒646646-0033 和歌山県田辺市新屋敷町１ 和歌山県田辺市新屋敷町１番地 （TEL） TEL）07390739-2525-3033（ 3033（ FAX） FAX ）0739 073939-2626-3220 担 当 下記の個人情報の取り扱い規約について確認し、理解・同意のうえ、利用申請致します。 個人情報のお 個人情報のお取扱 のお取扱いについて 取扱いについて 紀南文化会館指定管理者 株式会社ケイミックス 株式会社ケイミックス（以下「当社」という。）は個人情報保護に関する法令を遵守し、その取扱いや保護等について、 個人情報保護法及び個人情報保護マネジメントシステム（JISQ15001:2006）に基づき、下記のとおりご説明いたし ます。 １． 個人情報の 個人情報の利用目的 当社は、お客様にご登録いただいた個人情報を以下の目的で利用します。 ① 紀南文化会館 施設利用に伴う書類（利用許可書兼領収書、入金内訳書、予約一覧表）など作成のた め ② 掲載希望者に対して、会館催物案内への掲載、ホームページへの掲載のため ③ お客様からのお問合わせへの対応のため ④ お客様からの事故・クレームへの対応のため ⑤ 事故等緊急の際の連絡のため ２． 個人情報 個人情報の の第三者への 第三者への提供 への提供 当社が取得した個人情報は、目的の範囲内のみで利用し、法令に基づく場合を除き、事前に本人の同意を 得ることなく第三者に提供いたしません。 ３． 個人情報 個人情報の の外部委託 当社は上記の利用目的の範囲内で、個人情報の全部もしくは一部を他の事業者に外部委託する場合があ ります。 なお、外部委託するときは必要な契約を締結し、適切な管理・運営を行います。 ４． 個人情報 個人情報に に関する権利 する権利 個人情報の開示、内容が事実でない場合における訂正、利用停止及び第三者提供の停止を請求すること が出来ます。 ５． 個人情報 個人情報を を与えることの任意性及 えることの任意性及び 任意性及び当該情報を 当該情報を与えなかった場合 えなかった場合に 場合に生じる結果 じる結果 お客様からの個人情報のご提供は、法令等で定められている場合を除き、お客様の意思によるものです。 ご記入は任意ですが記載事項に不足がある場合、ホールからのご連絡・お問い合せ等に支障が生じる場合 があります。 ６． 個人情報保護管理者及 個人情報保護管理者及び び相談窓口 （１） 個人情報管理者：株式会社ケイミックス取締役管理本部長 （２） 個人情報の取扱いに関するお問い合せ・相談窓口 お客様より、個人情報の開示請求及び訂正、利用の停止等の申し出ならびに個人情報取扱いに関する各種 お問い合せ、 ご相談及び苦情の窓口は下記のとおりです。 ◆お客様の個人情報は、上記の個人情報に関する指針に基づき使用いたします。 これらの目的以外に使用する場合は、事前にお客様に通知してご同意を頂きます。 ご提供いただいた個人情報は慎重に管理し、紛失、漏洩を防止する為に安全策を講じています。 株式会社ケイミックス個人情報相談窓口 〈紀南文化会館〉 TEL：０739－25－3033 FAX：０739－26－3220 E-mail：[email protected]
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