質問が多いので「大変！」と思われるかもしれませんが頑張ってください
お名前（
記入日
）ﾌﾘｶﾞﾅ（
年
） 年齢
）
・ご職業（
活
・1.独身
状
・通勤・通学時間は何分くらいですか？（例：徒歩 10 分、電車 15 分、計 25 分）
況
（
歳で結婚) 3.離婚
・業務は（
歳
生
2.既婚(
月
4.別居中
性別
軽労働・中労働・重労働
日
男・女
）
5.死別
）
・現在、運動の習慣は？
・スポーツ歴は？
1.ある(具体的に
)
1.ある（
を、いつ
2.ない
）
2.ない
・趣味は？（
・タバコは？
）
1.吸う（１日
本
歳から）
3.以前は吸っていたが今は吸わない
・睡眠時間は平均
（
（1 日
2.吸わない
本
歳～
歳まで）
）時間
・生活は不規則ですか？
1.はい（具体的に
・お通じは（
）日に
（
）
2.いいえ
）回くらいある
・下剤を使っていますか、または使ったことがありますか？
1.はい（何を
病
歴
1.いつも
2.ときどき
3.まれに）
2.いいえ
・今までにかかった病気､今かかっている病気はありますか？
1. はい
2.いいえ
何歳の頃
(詳しく、内科以外も全部お書きください)
どんな病気
どれくらいの期間
・今
かかっている病気はありますか？
1.はい（どんな病気
）いつから（
から）
２．いいえ
・家族や親戚の人で病気をした人や病気に今かかっている人は？
1.いる
2.いない
「いる」場合、誰が（
）どんな病気（
）
（
）どんな病気（
）
・家族や親戚の人に肥満は？
1.いる（誰が
）
2.いない
・現在または前に飲みつづけていた薬はありますか？
1.ある
2.ない
いつ
↓「ある」方はご記入ください
薬の名前
どれくらいの期間
・アレルギーはありますか？（具体的に名称を記入してください）
食べ物（
）
薬（
（
）
（
・この外来をどのようにして、知られましたか？（
）その他（
）
）
）
（
）
・現在（
㎏）
体
・過去最大の体重（
重
・過去 1 年間の最低体重（
身長（
㎝）
㎏）そのときの年齢は？（
㎏）
・分娩は正常でしたか？
1.はい
歳頃）
・生まれた時の体重は？（
2.いいえ（
㎏）
）3.わからない
・覚えておられる範囲で下記の頃のだいたいの体重をお書きください
10 代(
歳) 20 歳時
結婚時
㎏
㎏
出産後(女性のみ)
㎏
・小学生の頃は太っていましたか？
1子
1.はい
㎏
いつ
㎏
2.いいえ
・思春期の頃（女性の場合は初潮後）は太っていましたか？
・過去にダイエットをしたことはありますか？
2子
1.ある
1.はい 2.いいえ
2.ない
ダイエット法
↓「ある」方はご記入ください
どれくらいの期間
食
生
活
起床時間
時
朝食時間
分
昼食時間
時
分
夕食時間
時
分
・朝食の用意をするのは誰ですか？（
・朝食の内容は何ですか？
就寝時間
時
分
時
）
（
ご飯は何に何杯ですか？
）
（
に）(
杯)
を）
（
枚）
パンの方は何を何枚ですか？（
卵やハムなどは食べますか？
1.はい（何を
どの位
）2.いいえ
「いいえ」の方は、おかずは何を食べますか？（
・ジュースは飲みますか？
1.はい（何を
・食後のデザートは食べますか？
・牛乳は飲みますか？
）
、
杯）2.いいえ
1.はい（何を
1.はい（
杯）
・朝食と昼食の間で何か食べますか？
どの位
）2.いいえ
2.いいえ
1.はい（何を
どれ位
・昼食を用意するのは誰ですか？（
）
）
（
・食後のデザートは食べますか？
に）
（
1.はい（何を
・昼食と夕食の間に何か食べますか？
杯）
どの位
・日中にジュースや砂糖入コーヒーを飲みますか？
）2.いいえ
1.はい（どれ位
1.はい（何を
・夕食を用意するのは誰ですか？（
）2.いいえ
どれ位
）2.いいえ
）
・夕食の内容は何ですか？（
ご飯は何に何杯ですか？
）
（
に）（
おかずに天ぷらやトンカツなどの揚げ物が多いですか？
杯）
1.はい
・特に好きなものは何ですか？（
・食後のデザートは食べますか？
・寝る前に何か食べますか？
・果物は好きですか
2.いいえ
）
・昼食の内容は何ですか？（
ご飯は何に何杯ですか？
分
）
1.はい（何を
どの位
1.はい（何を
1.はい（何を
・食べ物で好き嫌いはありますか？
2.いいえ
）2.いいえ
どれ位
どれ位
）
）
2.いいえ
2.いいえ
好きなもの（
）
嫌いなもの（
）
・アルコールは？
1.飲む（
を週に
回位）
2.飲まない
・何をどれ位飲みますか？（
を
に
杯）
（
を
に
杯）
・アルコールを飲む時、おつまみを食べますか？
1.はい
2.いいえ
・どんなおつまみを食べますか（
）
・飲み会に行くことがありますか？
外食は週に何回ですか？
1.はい（頻度は
（
）
2.いいえ
回）
・外食ではどういう物を食べますか？（具体的に
）
・ 外食をする時、出されたものを全部食べますか？
それともカロリーを考えて、おかずやご飯を減らすなどの工夫をしていますか？
1.全部食べる
2.工夫している
工夫している場合、その工夫を具体的に書いてください。
（
）
・外食は、仕事上での付き合いのためですか？
1.はい
・その時にどれくらいｱﾙｺｰﾙを飲みますか？
1.はい
・自宅でお弁当を作って持って行くことは可能ですか？
2.いいえ
2.いいえ
1.はい
もっていけない理由は？（
2.いいえ
）
・ｺﾝﾋﾞﾆｴﾝｽｽﾄｱで、よくおやつや食べ物を買いますか？
1.はい
2.いいえ
どんなものを買いますか（
）
その時に、表示カロリーを見て買っていますか？
1.はい
2.いいえ
●以下の質問は女性の方のみお答えください
・初潮は何歳でしたか？（
歳）
・最後の生理はいつでしたか？（
・閉経は何歳ころでしたか？
月
・生理の周期は何日サイクルですか？（
・今までに何回妊娠されましたか？
（
日から
（
日間）
日）
・生理は規則正しくありますか？
回）
歳）
・そのうち出産は何回ですか？
1.はい
（
2.いいえ
回）
●当てはまるものに○をつけてください
（
）てんぷらやコロッケやフライが好きですか？
（
）味付けは濃い方ですか？
（
）ジュースや炭酸飲料が好きですか？
（
）外食をよくしますか？
（
）お菓子やケーキやｱｲｽｸﾘｰﾑや饅頭が好きですか？
（
）早食いですか？
（
）果物は 1 日に 2 回以上食べますか？
（
）ご飯や麺類、パンなどをたくさん食べますか？
（
）インスタント食品を食べますか？
（
）寝る前 2 時間以内に食事をとることが多いですか？
（
）食事を抜くことがよくありますか？
（
）まとめ食いやドカ食いをよくしますか？
（
）テレビを見ながらや新聞を読みながらなどながら食いをしますか？
（
）人から勧められると満腹でもつい食べてしまいますか？
（
）食べ出すと止まらない方ですか？
（
）ダイエットを意識しているのについ食べ過ぎてしまいますか？
（
）食べ過ぎて自分で吐いたりしたことがありますか？
年齢
男・女
氏名
以下の問いに、次に示す番号に○を付けてください。
（１：一度もない　２：まれに　３：時々　４：しばしば　５：非常にしばしば　６：いつも）　質　問
1 他の人達（家族も含む）と食事をすることが好き。
2 他の人達（家族も含む）に食事を用意するが、
自分が料理したものは食べない。
3 食事をする前に不安になる。
4 体重が増えすぎるのではないかと心配をする。
5 空腹のときでも食事を避ける。
6 食べ物のことで頭がいっぱいになっている自分に気づく。
7 食事を食べられなくなるかもしれないと、思いながら大食をしたことがある。
8 食べ物を小さく切り刻む。
9 食べている食物のカロリー内容に気を配る。
10 炭水化物の多い食品（ご飯、パン、ジャガイモ等）は避ける。
11 食後、お腹がはるように感じる。
12 私がもっと食事をとれば、他の人達は好感をもってくれるだろうと思う。
13 食事の後に吐き出す。
14 食事の後ひどくやましいことをしたように思う。
15 もっとやせたいという思いで頭がいっぱいになる。
16 カロリーを使い果たそうと一生懸命運動する。
17 １日に数回体重を測る。
18 ぴったりと体に合う服が好き。
19 肉を食べるのが楽しい。
20 朝早く起きる。
21 毎日、同じ食事をとる。
22 運動すればカロリーを使い果たすと思う。
23 規則正しく月経がある。
24 私はやせすぎていると皆から言われている。
25 太りたいという考えの「とりこ」になっている。
26 他の人よりも食事に時間がかかる。
27 食堂で食事をするのは楽しい。
28 下剤を使っている。
29 砂糖の入った食べ物は避ける。
30 美容食をとっている。
31 私の人生は食べ物に振り回されていると思う。
32 食べ物を自分の意志で決められると思う。
33 他の人達が私に食事をとるように無理強いしていると思う。
34 食べ物のことをじっくりと考える。
35 便秘に悩んでいる。
36 甘い食べ物を食べた後、不愉快な気持ちになる。
37 美容食を取ることに励んでいる。
38 胃の中をからっぽにしておきたいと思っている。
39 カロリーの多い新しい食べ物を試食するのが楽しみ。
40 食事の後、吐き出してしまいたいという衝動にかられる。
解　答
( 1 2 3 4 5 6 )
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(
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(
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氏名
年齢
男・女
以下の問いに、次に示す番号に○をつけて下さい。
（１：そんなことはない　２：時々そういうことがある　３：そういう傾向がある　４：まったくその通り）
質　問
1 自分は他人より太りやすい体質だと思う。
2 水を飲んでも太るほうだ。
3 それほど食べていないのに、やせない。
4 小さいころから、よく食べるほうだった。
5 食べなければ、元気がでないと思う。
6 このごろ、食事を大切にしていない。
7 早食いである。
8 ほとんど噛まない。
9 よく噛めない。
10 朝食をとらない。
11 食事の時間がでたらめである。
12 ゆっくり食事をする暇がない。
13 食前にお腹がすいていないことが多い。
14 お腹いっぱい食べないと、満腹感を感じない。
15 食後でも、好きなら入る
16 他人が食べていると、つられて食べてしまう。
17 いつも胃がもたれたような感じがする。
18 昼食は外食である。
19 １日の食事中、夕食がもっとも豪華で量も多い。
20 夕食をとるのが遅い。
21 食事のメニューは、和食より洋食が多い。
22 晩酌をしている。
23 甘いものに目がない。
24 めん類が好きである。
25 濃い味好みである。
26 油っこいものが好きである。
27 フアーストフードをよく利用する。
28 昼間、間食をする。
29 夜食をとる。
30 好き嫌いが多い。
31 鉢に果物やお菓子を入れて、身近に置いている。
32 果物やお菓子が置いてあると、ついつい手が出てしまう。
33 スナック菓子をよく食べる。
34 食べ物をもらうと、もったいないので食べてしまう。
35 連休や盆、正月にはいつも太ってしまう。
36 イライラしやすい。
37 イライラすると、食べることで発散する。
38 食べすぎを他人によく注意される。
39 たくさん食べてしまった後で、後悔する。
40 食料品を買う時は、必要量より多めに買っておかないと気がすまない。
41 料理を作る時には、多めに作らないと気がすまない。
42 料理が余ると、もったいないので食べてしまう。
43 冷蔵庫に食べ物が少ないと、不安になる。
44 外食や出前をとる時、多めに注文してしまう。
45 夕食の品数が少ないと不愉快になる。
46 ダイエットに失敗した経験がある。
47 肥満防止に、食べていけないものを決めている。
48 朝は弱い夜型人間である。
49 缶ジュース、缶コーヒー、スポーツドリンク、栄養ドリンクをよく飲む。
50 食べすぎというよりも、運動不足だ。
解　答
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