各論-5
呼吸器
かぜ症候群に対して盲目的に抗菌薬を投与してはいけない！
中浜医院（大阪府）／大阪大学微生物病研究所非常勤講師
中浜 力
通感冒の51％に抗菌薬が投与され，さらに急逝上
気道炎の52％，気管支炎の66％にそれぞれ抗菌薬
●かぜ症候群 ●抗菌薬
が投与されていて，これら3疾患に投与された抗
●適正使用 ●耐性菌防止
菌薬の量は，米国の年間抗菌薬総消費量の21％に
あたると報告している．
またGonzalesら2）は違う論文で，米国では外来
Ⅰ かぜ症候群への抗菌薬投与の現状
での抗菌薬投与の75％は，感冒，上気道炎，急性
かぜ症候群は，上気道の急性カタル性炎症性疾
気管支炎のいわゆる感冒症候群に消費されてお
患の総称であり，その原因の80∼90％がウイルス
り，その多くは臨床的意義に乏しいと指摘してい
性であることは周知の通りである．そして残りの
る．そしてこれらの中で不要な抗菌薬投与を削減
10∼20％にマイコプラズマやクラミジア・ニュー
しても有害事象の発生する可能性は低く，削減す
モニエ，A群溶連菌を主とした起炎菌，そしてア
ることで耐性菌出現が抑制できる可能性を強調し
レルギー疾患などの非感染性因子が含まれる．
ている．そのためには，エビデンスに基づいたガ
健常人のかぜ症候群に対しては，原則的には
イドラインの作成を今後複数の学会が協力し遂行
ウイルス性である限りは抗菌薬の適応はない．
すること，そして消費者教育や医療保険制度など
しかし実際の臨床現場では高頻度に抗菌薬が投与
への介入も必須であると述べている．
されているのが現状である．
2001年度の著者らのプライマリケア医508人を対
Ⅱ かぜ症候群への抗菌薬投与の効果
象にしたアンケート結果では，かぜ症候群を含む
それではかぜ症候群に対して，抗菌薬投与は実
上気道炎に対して，30％の医師がほぼ全例に抗菌
際にどの程度有用であるかの疑問について，一つ
薬を投与しており，半数の患者に投与している医
の調査結果がある．
師は33％であった．ちなみにほとんど処方しない
医師は4％である．
石田博，田坂佳千らは，川崎医大総合診療部を
受診した基礎疾患のない成人かぜ症候群 200例を
使用されている薬剤の50％はセフェム薬であ
対象として，かぜ症候群に対するAMPC併用投与
り，ついでマクロライド薬が36％で，キノロン薬
の臨床的効果を検討した．患者は無作為抽出法に
も6％に投与されていた．そしてこれらの背景に
て，対症療法群104例とAMPC併用群96例に群別
は，医師の不安からくる習慣的投与と患者の誤
し，治療5日目に患者自身で症状を記入した記録
った抗菌薬信奉，製薬会社の無節操な販売促進
を郵送にて回収し，さらに診療録からその後の治
などがあると分析できる．
療経過を評価した．
米国でもその傾向は同様で，Gonzalesら1）は普
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結果は，対症療法群で後に抗菌薬投与が必要と
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なったのは104例中3例（3％）で，それらの症例
表1 かぜ症候群に対する抗菌薬投与の原則
は細菌性気管支炎併発2例，副鼻腔炎併発1例で，
原則として抗菌薬の適応はない
二次肺炎や入院例はなかった．一方，AMPC併用
適応になる病態
群では，後にマクロライド薬の追加投与が3例
1．病状から細菌感染症と区別できない場合
扁桃炎，副鼻腔炎，気管支炎
（3％）に必要であった．石田らはこの結果から，
かぜ症候群に対するAMPC併用投与による有意な
臨床的効果は認められなかったと考察している．
田坂は3），外来呼吸器感染症での抗菌薬投与の
2．二次性に細菌感染症が合併したと考えられる場合
副鼻腔炎，中耳炎，気管支炎，肺炎
3．二次性に細菌感染症を合併しやすい，合併すると重篤
になりやすい場合
呼吸器疾患合併例，高齢者，
その他のcompromisid host
EBMとして，65歳以下の健康成人であれば，発
一般論として抗菌薬投与を考慮すべきかぜ症候群の臨床症状
熱・鼻炎症状・乾性咳主体のかぜ症候群では，抗
1．症状の遷延（7∼10日以上続く咳，痰など）
2．膿性の痰
3．膿性，粘性の鼻汁
4．滲出性の扁桃炎
菌薬を投与することはむしろ有害である．そして
咽頭・扁桃炎では，A群β溶連菌感染症を中心と
した細菌感染症のみを選択的に治療するように心
がける．また湿性の咳を呈する急性気管支炎の多
くにも抗菌薬は不要である．基礎疾患のない健康
抗菌薬が投与されているが，その内の68％には非
成人のインフルエンザ様疾患の場合，抗菌薬投与
推奨抗菌薬が使用されている．とくに1989∼1999
の必要はなく，抗ウイルス剤の適応を考慮する．
年にかけての調査では，推奨抗菌薬使用の有意な
かぜ症候群では，発熱があっても細菌感染症と確
減少と，非推奨抗菌薬である広域マクロライド薬
証する所見が得られない場合は，少なくとも当初
とキノロン薬の使用が増加していることを指摘し
3日間は抗菌薬の使用は控え，対象療法で経過を
ている．A群溶連菌については，特異な咽頭発赤
見る．安心のための抗菌剤投与はしない，と述べ
所見や迅速診断キットを用いることにより，診断
ている．
精度は向上する．
クラミジア・ニューモニエ感染症の頻度は，欧
Ⅲ かぜ症候群での抗菌薬投与の適応
米では気管支炎の5∼12％と言われ，わが国では
いわゆる二次細菌感染を含めたかぜ症候群に対
岸本ら6）が上気道炎・気管支炎の6.8％，慢性閉塞
する抗菌薬投与の基本原則については表1 5）に示
性肺疾患（COPD）感染増悪の4.7％であったと報
す．またかぜ症候群の中には，A群β溶連菌，マ
告している．
イコプラズマ，クラミジアといった抗菌薬の適
筆者ら7）が9∼12月のかぜの流行期に，3日間以
応となる感染症も混在しており，このような起
上の乾性咳を主訴とした患者64名のマイコプラズ
炎菌に対しては，抗菌薬投与の適応がある．
マとクラミジア・ニューモニエに対するペア血清
A群溶連菌に関してLinderら は，米国では年
の抗体価診断を試みた結果では，14％がマイコプ
間推定670万人の成人咽頭痛患者が発生している
ラズマ感染で，8％がクラミジア・ニューモニエ
と概算し，その5∼17％でA群溶連菌が培養される
感染であった．すなわちウイルス感染も含まれて
と報告している．その場合，第一選択薬としては，
いる乾性咳嗽例の22％が非定型の起炎菌であった
ペニシリンおよびエリスロマイシンのみが推奨さ
ことから，少なくとも1週間に及ぶような遷延性
れている．しかし実際には，咽頭痛患者の73％に
咳嗽例は非定型菌の可能性が高く，初診時から抗
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菌薬投与の適応となるであろう．
は，後鼻漏や喉頭アレルギーが咳の原因となる．
かぜ症候群では，体力を消耗している患者や超
循環器では，心不全やACE阻害剤での遷延性咳嗽
高齢者，そしてCOPD，糖尿病，免疫低下の患者
がある．消化器では，胃食道逆流症が咳の原因と
などでは細菌性の二次感染症を合併することが多
なることを忘れてはならない．
い．これはかぜ症候群では，気道内の上皮粘膜が
浮腫状になり，病原細菌の付着・増殖が起こりや
Ⅴ 抗菌薬適正使用と耐性菌
すいためである．また超高齢者やCOPDの患者で
経済性もさることながら，かぜ症候群への適応
は，従来から気道線毛運動の低下，局所分泌型
外抗菌薬使用の最大の問題点は，“耐性菌”であ
IgAやリゾチームの分泌低下，炎症細胞の機能低
る．現在，臨床で問題となっているMRSA，
下などの因子により易感染性の状態にある．
PRSP，BLNAR，キノロン耐性淋菌，ESBL，メ
よってかぜの発症数日後においても発熱が持続
し咳嗽が強く膿性痰を認めれば，二次性の気管支
炎や肺炎を疑って，検査をした上で抗菌薬を投与
する．
タロ-β-ラクタマーゼなどは，すべて抗菌薬のオ
ーバーユースが原因である．
そして現在，その動向が最も心配されている耐
性菌が“キノロン耐性肺炎球菌”である．キノロ
ン薬に対するMICが4μg/mLの耐性肺炎球菌は，
Ⅳ かぜ症候群の鑑別疾患
日本ではまだ1∼4％であるが 8），米国で6％，そし
かぜ症候群と鑑別すべき疾患には，まず非感染
て香港では15％に増加している．さらにこの耐性
性疾患では，遷延性の咳を特徴とする咳喘息
菌が，近い将来にMRSAのように日常的に分離さ
（cough variant asthma）とアトピー咳嗽がある．
れる危険性はかなり高いと予想する．すでにペニ
両者共にアレルギー性の咳であり，その疾患概念
シリン・セフェム薬，マクロライド薬に耐性が進
はまだ明確でない部分もあるが，外来での簡単な
んでいる肺炎球菌が，さらにキノロン薬まで耐性
鑑別法としては，咳喘息には気管支拡張剤が有効
になったとき，感受性の残っている抗菌薬はきわ
であるが，アトピー咳嗽には効果がない点があげ
めて少なく，臨床上の大問題となる．
このような耐性菌防止の観点からも，われわ
られる．
その他にも結核，間質性肺炎，BOOP，過敏性
肺臓炎などとの鑑別を要する．また耳鼻科領域で
れ臨床医は，まずかぜ症候群の抗菌薬適応から
真剣に考えるべきである．
参考文献
1）Gonzales R, et al.：JAMA, 278：901-904, 1997.
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：33-40, 2001.
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：2175-2179, 2000.
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1995.
8）國東博之，他：ニューキノロン系抗菌薬の適応と限界．化学療法の領域，18：
（9）58-64, 2002.
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