泌尿器科問診票
受診日
年
月
日
他の病院からの紹介状、検診の結果、レントゲン写真、超音波（エコー）写真等の検査データーをお持
ちの方は、この問診票と一緒に窓口に提出してください。
※診察前は排尿しないでください。
フリガナ
氏名
身長
ｃｍ
体重
ｋｇ
A． 過去の大きな病気な病気として、あてはまるものに○をつけてください。
1. 緑内障
10. 腸閉塞
2. 胃潰瘍または十二指腸潰瘍
11. 骨折または外傷
3. 胆石または胆嚢炎
12. 癌（体のどこですか？
4. 肝臓の病気
13. 高血圧
5. 結核、肋膜炎
14. 脳卒中（脳梗塞または脳血栓）
6. 腎結石または尿路結石
15. 心臓病（心筋梗塞、狭心症、不整脈）
7. 膀胱炎または腎盂炎
16. 喘息
8. 子宮筋腫または卵巣嚢腫
17. 糖尿病
9. 虫垂炎
18. 痛風
）
Ｂ．上記に記入された病気で内服・点眼している薬がありますか？
ある（わかりましたら薬品名をご記入ください。
） ・ ない
Ｃ．過去に手術をしたことがありますか？
ある（いつ頃、何の手術ですか。
） ・ ない
D．今回受診される理由としてあてはまるものに○をつけてください。
1. 発熱
10. 尿が出なくなった
2. 激痛（どの部分ですか
） 11. 尿が濁る
3. 鈍痛（どの部分ですか
） 12. 尿道から膿が出る
4. 排尿時の痛み
13. 尿がもれる
5. 残尿感
14. 尿道その他外傷
6. 排尿時不快感
15. 勃起障害
7. 尿の回数が多い
16. 性感染症の疑い、性病など
8. 尿が出るまでに時間がかかる
17. その他
いつから（
）
（
）
9. 尿に血が混じる（検診で指摘された）、尿に血が混じる（自分で気づいた）
Ｅ．薬による副作用の経験
ある（薬品名をご記入ください。
） ・ ない ・ わからない
Ｆ．アレルギー疾患の経験
ある（薬品名をご記入ください。
） ・ ない ・ わからない
ご記入いただきました個人情報は、診療行為以外の目的には使用いたしませんのでご安心ください。
ご協力ありがとうございました。
医療法人社団セントメリー 飯田橋中村クリニック
問診票
受診日
年
月
日
フリガナ
氏名
生年月日 M・T・S・H
郵便番号・住所
電話番号
職業
日中連絡の取りやすい携帯電話番号など
年
月
日（
歳）
1． 今までにかかった大きな病気はございますか？
（あるとお答えした方のみ、下記へご記入ください。）
ある ・ ない
2． 飲み薬でアレルギーはございますか？
（あるとお答えした方のみ、下記へご記入ください。）
ある ・ ない
3． 消毒液などアレルギーはございますか？
（あるとお答えした方のみ、下記へご記入ください。）
ある ・ ない
4． 現在かかっている病気はございますが？
ある（病名
また、飲んでいる薬がありましたら、下記へご記入ください。
5． 本日は何科を受診されますか？
）・ ない
泌尿器科 ・ 内科 ・ 皮膚科 ・ その他
※泌尿器科受診希望の方は検査する事があるのでお手洗いに行かずにお待ちください。
6． 本日はどうされましたか？症状をご記入ください。
飯田橋中村クリニックを何で知りましたか？
インターネット・看板・広告・その他（
）
ご記入いただきました個人情報は、診療行為以外の目的には使用いたしませんので
ご安心ください。ご協力ありがとうございました。
医療法人社団セントメリー 飯田橋中村クリニック

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