スキーリフト共通割引券申込書
（太線内をご記入ください）
事
業
所
名
（ フ リ ガ ナ ）
利 用 責 任 者 名
スキーリフト共通
勤 務 先
電話番号
（
）
利用責任者
連 絡 先
（
）
㊞
〒
※携帯等、必ず連絡が取れる
連絡先をご記入ください。
－
（
割 引 券 送 付 先
会社
・
自宅
）
下記のとおり申し込みします。
記
号
番
号
氏
名
性 別
年齢
続柄
区 分
券 枚 数
男・女
本
人
・
被扶養者
枚
男・女
本
人
・
被扶養者
枚
男・女
本
人
・
被扶養者
枚
男・女
本
人
・
被扶養者
枚
男・女
本
人
・
被扶養者
枚
男・女
本
人
・
被扶養者
枚
男・女
本
人
・
被扶養者
枚
男・女
本
人
・
被扶養者
枚
男・女
本
人
・
被扶養者
枚
合
計 枚 数
★注意事項（申込書提出前にご確認ください）
○申し込みは、被保険者及び被扶養者に限ります。
○スキーリフト共通割引券は申込者以外への譲渡を禁止します。
○スキーリフト共通割引券は、1 枚で 3 回使えますのでキリトリ線で切り離してご利用ください。
○利用する場合は、必ず「利用者氏名」「年齢」「事業所名称」をご記入ください。
○各契約施設窓口にスキーリフト共通割引券を提出し、券面記載の利用者負担金をお支払いください。
○各契約施設の有効期間のみご利用いただけます。契約施設により有効期間が異なりますのでご注意ください。
☆申込書提出先…健保組合事業課
（郵送の場合）〒104-0032 東京都中央区八丁堀２－５－１
（FAX の場合）０３－３５５５－３９５６
組合受付
枚