年 月 日 （事業者） 殿 （立入者） 氏 名 （署名） 犯歴に関する申告書 私は、下記のとおり犯歴に関して申告します。 記 □ 私は、犯歴の申告に同意します。 私は、 □ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行をうけること のなくなった日から起算して５年を経過しない者に該当します。 私は、 □ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行をうけること のなくなった日から起算して５年を経過しない者に該当しません。 □ 私は、犯歴の申告に同意しません。 （注） ・上記の該当する項目の□にレを記入して下さい。 ・申告書は、立入承認申請書又は立入許可書に記載された有効期間満了の日まで事業 者にて保管して下さい。 ※ 関西エアポート株式会社保安区域管理規程第 12 条第 2 項で規定する犯歴確認とは、 「事業者は、立入者の同意を得た上で、犯歴の確認（禁固以上の刑に処せられ、その執 行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 5 年を経過しない者 か否かを確認すること）を行うこと」をいいます。
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