契約車両追加・変更連絡書 - 神奈川県自動車交通共済協同組合

契約車両追加・変更連絡書
※組合員専用フォームとなりますので、組合員以外の方のご利用はできません。
お申込年月日:
※お申込年月日は、当組合宛に送信いただく
日付をご記入ください。
また、メール送信の場合は、メールソフト
の設定により、送信トレイにメールが一旦置
かれ、実際の送信が行われていない場合もあ
りますので、ご注意ください。
当組合が受信完了後、確認のご連絡を差し
上げますので、万が一お時間が経過している
場合は、お手数ですがご連絡ください。
組合員名
ご担当者名
メールアドレス
電話番号
FAX番号
1. 追加契約
※新しいお車の車検証（写）を添付いただくか、FAXにて契約課宛にお送りください。
車両共済契約をご希望の場合は、併せて車両購入価格を証明できる書類（見積書（写）等）も添付してください。
新契約登録番号
共済契約開始日時
分より
時
※契約日は、当組合への送信日時以降となります。
対人賠償：
共済金額
対物賠償：
免責金額
契約しない
共済金額
契約する
・対物事故弁護士費用一部補助特約
搭乗者傷害：
共済金額
車両損害：
免責金額
契約しない
契約しない
一般
限定
上記と同じ内容で追加契約する他のお車がある場合は、ご記入ください。
(3)
新契約登録番号 (2)
契約しない
(4)
2. 車両入替
※新しいお車の車検証（写）を添付いただくか、FAXにて契約課宛にお送りください。
車両共済契約をご希望の場合は、併せて車両購入価格を証明できる書類（見積書（写）等）も添付してください。
現契約登録番号
→
新契約登録番号
共済契約変更日時
時
分より
※契約変更日は、当組合への送信日時以降となります。
特記事項
共済金額等の内容を変更する場合は、
その内容をご入力ください。
3. ご契約車両の任意解約
(2)
現契約登録番号 (1)
(3)
共済契約解約日時
時
分より
※解約日は、当組合への送信日時以降となります。
解約事由
減車
廃車
休車
その他
クリア
メール送信
フォームを印刷
神奈川県自動車交通共済協同組合　業務部契約課　TEL. 045-475-2007　FAX. 045-475-2009　E-mail: [email protected]

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