証 明 書 交 付 願 （ 卒 業 生 用 ） 申請日（西暦） 年 月 日 フリガナ フリガナ 現在の氏名 在籍時の氏名 生年月日 （西暦） （昭/平 ）年 月 日生 学 卒 業 学 部 等 入学年月 学 （西暦） （昭/平 ）年 月 部 ・ 科 研 ・ 究 専 科 攻 （西暦） （昭/平 ）年 月 卒業年月 〒 − 郵送先・連絡先 （日本国内かつ本人宛に限る） 電話番号 （ ） − ※日中連絡が取れる番号 使用目的 郵送方法 ※ 不明の場合は記入不要 学籍番号 提出先 普通 ・ 速達 ・ 他（ ） ※ 郵送方法や重量により送料が異なります。送料をご確認の上、不足のないようにお願いします。 厳封 しない ・ する→具体的な方法： 全てを一組 ・ 1通ごとに個別 ・ 他（ ） 種 類 通 数 手数料 卒業(修了)証明書 ※学位名の記載有 ：□日本語版 □英語版 ※チェックがない場合は日本語版で発行します。 通 円 成績証明書：□日本語版 □英語版 ※チェックがない場合は日本語版で発行します。 通 円 単位修得証明書 通 円 資格取得証明書：□司書 □学芸員 □指定保育士養成施設卒業 □保育士 通 円 日本語教師資格修了認定証 2010年度以降入学者対象 通 円 社会福祉士指定科目履修証明書 通 円 精神保健福祉士指定科目履修証明書 通 円 建築関連に係る卒業等の証明書 以下より該当を選択して□にチェックする 通 円 通 円 通 円 通 円 □建築士試験受験資格証明用卒業証明書 1999∼2008年度入学者対象 □一級建築士試験指定科目修得単位証明書 2009年度以降入学者対象 □二級建築士／木造建築士試験指定科目修得単位証明書 2009年度以降入学者対象 □建築施工管理技術検定試験受検資格証明用卒業証明書 □インテリアプランナー登録資格に係る単位取得証明書 教員免許状申請に係る証明書（学力に関する証明書） 以下の＊印も記入 ＊現在の本籍 （ ） 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 ＊教科 □幼１種 □小１種 □小専修 □特支１種 （基礎免許 学校種： 教科： ） □中１種 （ 科） □高１種 （ 科） □中専修 （ 科） □高専修 （ 科） □その他（ ） ※ 種類によっては発行できない場合があります。 ※ 同じ教科に限り1通にまとめて発行できます。（例：中1種英語科と高1種英語科） ※ 学籍番号が複数にまたがる場合は、事前にご相談ください。 ＊卒業時に教員免許状を取得したか □取得した □取得していない □取得したか分からない ＊［1998年度以前入学者のみ記入］希望する様式 ※ 未記入の場合は新法様式で発行します □新法（平成10年改正法） □旧法（昭和63年改正法） □旧々法（昭和63年以前の改正法） その他 合 ≪同封物確認欄≫ 計 □交付願（本用紙）に記入漏れがない □公的機関の発行した、本人（代理申請の場合は代理人も）の身分証明書の写しがある □定額小為替（切手や現金での受付はできません）が合計分ある □送料分の切手貼付、宛先・宛名明記の返信用封筒がある 作成者 大学事務室使用欄 受領 確認者 証明書料金： 円 / 送料 円 不足 証明書料金： 円 / 送料 円 / 請求： 有 ・ 無 返却 定額小為替： 円 / 切手 円 / 身分証明書： 本人 ・ 代理人 問い合わせ：愛知淑徳大学 教務事務室・教学事務室
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