若草内外通信 H26.4月号 「自分の望むところで安心して暮らせる」 そういう夢を支えることができる 精神科医療の提供を目指して・・・ 医療法人如月会 若草病院 今月の記事 1 新入職員 3 2 はじめまして 薬局 和田美香 4 3 はじめまして 薬局 深水理沙 4 4 おっす、オラ櫻井！ デイケア 櫻井康之 5 5 つばめ 救急病棟 佐藤茂樹 5 6 一年を振り返って 給食 長瀬栄一 6 7 入職して12年 救急 別府景子 6 8 おしゃべりガーデンです！ デイケア 甲斐由美子 6 9 相談支援事業所スマイル知ってますよね？ スマイル 羽根田 大 7 10 宮田区自治会花見 病棟治療部 束野博幸 8 研修報告 ＊ パーソナリティ障がいの理解と看護 （2/8） 急性期病棟 橋ノ口 智 9 ＊ 新人看護職員研修責任者等地区合同研修 （2/21） 急性期病棟 飯塚宏美 17 ＊ パーソナリティ障がいの理解とケア（3/2） 急性期病棟 蓮池光人 19 ～労務だより～ 23 ～ねむの木だより～ 24 2 昨年の初任者研修以降に入職された方から、今年4月に入職された方、総勢25名（欠席者含）を対象 に、4月2日初任者研修を開催しました。 水野理事長より運営の基本理念や当法人の取り組みについての話を、身が引き締まる思いで聞かれた ことでしょう。院長の組織図の説明、事務長の病院の歩み、それぞれの部の説明と内容盛りだくさんの 研修になりました。 一度にたくさんの事は覚えられません。まずは、それぞれの部の管理者の顔と名前を覚えることから始 めてみましょう。後は、研修資料をしっかり読んで病院の概要を知ることです。 やる気に満ちた人が職場に増えるとそれだけで職場のムードが変わります。その良いムードをそのまま 保っていきたいものです。 初心を忘れず保守的にならずに、常に挑戦する気持ちで仕事に励みましょう。 3 「はじめまして」 薬局 調剤補助 和田 美香 平成２６年２月３日より、薬局で調剤補助としてお世話になっております、 和田と申します。お薬の仕事に携わるのは今回が２回目で、仕事復帰する のは約２年ぶりです。 魔のイヤイヤ期真っ只中の、2歳の女の子を持つ育児奮闘中のママでも あります。入職して間もない私ですが、９月の中旬には第２子を出産予定です！ 仕事を始めてから毎日、つわりと戦いながら慌しい日々を送っています。 子供を保育園に登園させて、通勤中の車の中（約３０分程）が唯一ホット？！ できる１人の時間です。音楽を聴いたり、信号待ちにボーっとしてみたり・・・ （ボーっとしすぎて、たまにクラクションを鳴らされてしまいますが・・・(^^;)）ボーっとして妄想 するのも好きですが、身体を動かすことや、自然の中をドライブしながら、ご当地の美味し い物を食べに行くことも大好きです！！ 皆さん、お勧めの場所等ありましたら、情報を頂けると嬉しいです！ 最後になりましたが、このような状況の私を採用して頂き、本当に感謝の気持ちで一杯で す。1日でも早く仕事を覚え、周りの方々にご迷惑をお掛けしないことが、私にできる唯一の 恩返しかなと思っています。産休に入るまでに、少しでも一人前に近づけるよう、日々頑張 りたいと思います。 はじめまして 薬局 調剤補助 深水 理紗 今年の２月より勤務しております、深水理沙と申します。 初めての病院勤務で、知識もなく、失敗しながらも毎日色々 なことを吸収しようと頑張っています。 １ヶ月以上経った今でも、分包機に薬を入れたり、衛生材 料を揃えたりする時に、「間違っていないかな」とドキドキ しながら仕事をしています。 打ち解けられるか不安だった同じ部署の方々とは、いまで は談笑するようになり、よく笑わせてもらっています。 時々覚えたはずのことを忘れてしまってご迷惑をおかけす ることもありますが、一つひとつの仕事を完璧にできるよう にこれからも頑張っていきたいです。 人の顔と名前を覚えることが苦手なので、まずは皆さんの 顔と名前を覚えることを目標にします。 これからもよろしくお願い致します。 4 おっす、オラ櫻井！ デイケア 心理療法士 櫻井 康之 はじめまして、さくらいです。２年前の４月からＣＰとして宮崎にやってきました。3年目にして始 めて内外通信を書くわけですが、何を書いたらいいのか。新人紹介の時も書かなかったので自己 紹介でもします。 えー、櫻井です。福岡に生まれて18年、紆余曲折あって、盗んでないバイクで走り出したのはい つの日か。それから山口に７年ほど飛び出して、縁もゆかりもない宮崎にやってきました。住みやす く良い街で、職場の人に恵まれて、食べ物も美味しい、宮崎に来たことは後悔してないです。少し ずつ忘れていく博多弁と不意に出る宮崎弁に若干悲しくなりますが、まだまだ宮崎に染まっていく つもりです。 遊学舎で約２年を過ごし、子どもの笑顔と笑い声に元気をもらう日々でしたが、昨年末からデイケ アのほうに異動となりました。心機一転頑張っていかねばなと思います。 よく同期のOTと名前を間違えられますが、「襟足の長いほう」がOTで「ヒゲが長いほう」が僕です。 つばめ 救急病棟 看護師 佐藤茂樹 先日、自宅の庭の草取りをしていると、児童館に通う男の子が「おじちゃんあれ何？」と声を掛けてき た。指差す２階ベランダを見上げると、今年はじめにアイボリーホワイトに塗り替えたばかりの壁、一箇 所だけ三日月形に色が変わっている。塗装屋のやろう手抜きしやがってと一瞬腹を立てみたもののよ く見ると、なんとツバメの巣！ 最近、めったに２階に上がることも無ければベランダに出ることも無かった。気付かれないままツバメ が巣を作っていた様子。 高千穂の田舎ではよく見かけたもの、最近ではツバメを見ることも無ければ、そんな景色があったこと すら忘れかけていた。昔から、ツバメが巣を作る家は繁栄するといわれる、今年は、きっといいことある ぞと喜んでみたものの、その後ツバメの巣は大きくなることは無かった。構造上無理があったのか、ツ バメは巣作りを諦め何処かへ行った様子、少しがっかりである。 平和が丘は今も緑が十分に残る田舎、家の周りでは、春になるとウグイスも早朝より鳴くし、５月にな ると蛍も庭に迷い込んでくる。なんとも風情がある。 そういえば、家を建てたばかりの頃、家の前を悠々と孔雀が歩いていったのにはびっくりした。フェ ニックス動物園から無断退去したものだろうが、まさか家の前をである。 前述したように、家の周りにはメジロも鳴けば、シジュウガラだって飛び回る。 子供が小さい時には庭に巣箱でも作ろうかと思ったものの、実行される事は無かった。 今年はちょっと残念だったツバメの巣、来年に向けて軒下に板を取り付けようかと思う、巣作りに無駄 な時間を費やしたツバメのために！ 5 一年間を振り返って 給食 長瀬 栄一 私にとってこの一年間は、若草病院の給食調 理師として入職し、今までやってきた懐石料理と は違った仕事の流れや方法などを学びました。 自分自身の生きるスピードよりも遥かに速く、あ らゆる物事が過ぎて行き、あっという間の一年間 でした。 給食調理師としてまだまだ沢山の仕事を先輩 方から学び迅速に安全な調理が出来るように心 がけていきます。 入職して１２年 救急病棟 看護師 別府景子 内外通信の順番がやって来たのですが・・・・ う～ん…何の変化もない毎日で面白い事も書けませ んが…。若草病院に入職して１２年になりました。その 間に大好きなお酒のせいか、体重が２０㎏増えてしま い、昨年から減量をしています。昨年の９月から毎日１ 時間程度のウォーキングで１１㎏の減量ができました。 色々なダイエットを試しましたが、私には、今回の何も 我慢せず（食事と飲酒も）ウォーキングのみという方法 がすごく合っていて、ストレス発散にもなっています。 今年の夏はダイビングのライセンス取得をするというこ となり、水着を着るには、まだまだ努力が必要そうなの で、頑張ろうと思っています。 そんなこんなで、仕事もプライベートも充実した一年に なりますように。 「おしゃべりガーデン」です！ デイケア 指導員 甲斐 由美子 みなさま こんにちは「おしゃべりガーデン」を担当しております、甲斐と申します。 いつもご利用いただきましてありがとうございます。 さて、「おしゃべり」では、４月１日より「特製手作りカレー」定食を始めます。 内容としては（カレー、野菜サラダ、つけもの、みそ汁、飲物）がついて 400円です。 引き続き「唐揚げ」「とりみそ」「野菜いため」などの定食もあります。 平日の昼時は一般のお客様も多いので、職員の方々は予約して いただきましたら、あまりお待たせせずご提供できると思います。 お気軽に内線（190）外線（23-1347）までお電話ください。 「おしゃべり」に来た事がある方も、そうでない方も、 御来店 お待ちしています。 6 相談支援事業所「スマイル」知ってますよね？ 相談支援事業所 スマイル 精神保健福祉士 羽根田 大 先月に続き認知度アップ狙いのスマイル連続投稿です。 デイケアより異動し開所から2ヶ月、やっと「はい。相談支援事業 所 スマイルの羽根田です。(長っ！)」と噛まずに電話に出られる ようになりました。 相談支援事業とは介護保険でいうケアマネの障がい福祉版と前回 山形所長も書いてましたのでなんとなくイメージしてもらえている かと思います。 その方の現在の生活状況を訪問・調査・聞き取りして必要な福祉 サービス(就労、生活介護etc)を提案し、サービスを利用したら今の 生活からどのように変化していくかという事を利用者さんと一緒に 考えます。場合によっては公的な福祉サービス以外、例えば民間の 木工班製作 ボランティア団体にも働きかけます。 一緒に考えた計画を決められた書式で作成し、市町村に提出し、福 祉サービスについては適正なサービス量なのか等を役所とやり取りして承認がもらえれば、 初めて正式にサービス利用となります。当初は病院併設なので当院で治療を受けている方が 主に支援の対象になると考えていましたが、ありがたい事に関係各所から次々と依頼を頂き 、現在私が関わっている方のほとんどは当院とは全く関係のない方(中には当院を知らない方 も…)ばかりで、電カルを開かない日が増えてきました。これまでとは異なり治療関係にない 方とのやり取りになるので違う姿勢、考え方で。慎重に、でも自分の持ち味も出しつつ…な んてな事を意識しながら向き合っています。もちろん精神障害を抱えている方もいれば身体 障害、知的障害の方とも関係なくやり取りさせて頂いてます。身体・知的に関しては知識も 経験もないので(おまえに精神障害に関して知識はあるのか？という議論はさておき…)うまく 支援できるのか不安もありましたが大事なのはできるできないではなく、やるかやらないか だ！なんとかなる！の気持ちで取り組んでいます。今までと違うスタンス、フィールドで仕 事をすると新しい発見、出会いがたくさんあります。地域で様々な資源を上手に活用して生 活している精神保健福祉手帳1級所持の方、知的障害・自閉症の子供を何人も抱えながらもパ ワフルに明るいお母さん、おなじみ「地域生活支援センター」じゃないよ「地域生活定着セ ンター」、クールに見えてたけど実は熱い気持ちの指導員さんと様々。病院から半歩踏み出 し、色んな所に出向いて好き勝手に動いてますが軸足はもちろん若草病院。出会った方達か らパワーと知識をもらいながら自分なりにネットワークを構築して地域の事を知り、将来的 には若草病院の考える「地域で暮らす」の一助を担えたらと考えています。今はせっせとそ の材料集め中です。でもやっぱり部署2人だけは寂しいので遊びに来てください。 7 『宮田区自治会花見』 平成26年3月29日（土） 病棟治療部 束野博幸 少し前までの極寒の冬は南岸低気圧に乗っかって過ぎ去ったようです。梅から桃そしてモクレン の順に咲いた春を呼ぶ花々もいよいよ佳境、本命の桜が隙間のないくらいに咲きほこりました。いつ も豪快で個人的に惚れ惚れするのは法務局総合庁舎北隣の個人宅の桜ですが、負けず劣らず病 院の喫煙所横の桜も立派な咲きぶりです。私は毎年同じ花ではありますが、なぜか毎回携帯で撮影 してしまいます。 さてそんな今日この頃ですが、3月29日に病院のある宮田地区自治会主催の花見に参加してき ました。当院にも理事長先生宛てにお招きがあり、代理として私束野と作業療法士の角さんが参加し てきました。昨年に続き今年も雨にたたられ当初予定の栄町児童公園から近隣のホテル（自治副会 長所有）のロビーに場所を移されました。はじめに挨拶をと言われ、「日頃のご理解有難うございま す！併せてご迷惑等お掛けしていることがあれば何でもご相談ください。本日はお招きいただきあり がとうございました。」とたどたどしく話した後は来賓や実行委員の方々とお食事を頂き、多くの方々と お話をさせて戴いて有意義な時間となりました。 今回私が参加した目的は、『病院が地域の方々と共に進んでまいります』という気持ちが伝われば いいなと考えた事と、角さんは二大行事実行委員として、病院周辺で祭りを開催するにあたり地域の 方々へご理解を頂く事、そして自治会長さんとコミュニケーションを取る為でした。私たちはそれぞれ に最低限の目的は果たせたと自分なりに納得し、病院がもっと地域に根差した形になればいいなと 思いつつ1時間半程の宴を終えてきたのでした。 8 研 修 報 告 氏名：橋ノ口 智 所属：急性期病棟 期日：H26．2．８ 研修名：パーソナリティ障がいの理解と看護 会場：県立宮崎病院 講師：昌和会見立病院 精神科認定看護師 知識裕子 研修内容 1.境界性パーソナリティ障がいについて 2.ケースの紹介 3.パーソナリティ障がいの分類 4.ボーダーラインシフトの１０カ条 5.看護師自身のメンタルヘルスを知りましょう 6.自分の考え方のクセを知りましょう パーソナリティ障がいの定義 ◎人格の著しい偏りのために、自ら悩んだり、また、社会に適応していけない場合、あ るいは社会に影響を与える場合を人格障がいとよぶ。 ◎自分が悩むかわりに（あるいはなやみつつ）、他人を悩ますか、自分を破壊するもの パーソナリティ障がいの有病率（DSM-IV1996） パーソナリティ障がいの有病率（ ） ◎一般人口の約２％ ◎精神科外来診療所に受診する患者の約１０％ ◎精神科入院患者の約２０％ ◎境界性パーソナリティ障がいは臨床症例のなかで３０％～６０％ せず パーソナリティ障がいの分類（DSM－IV） ◎A群パーソナリティ障がい １．妄想性パーソナリティ障がい 他人の言動や出来事に対して常に疑い深く、不信感を抱き、被害的隣心を開こうとせず 時に攻撃的になる。 ２．シゾイド・パーソナリティ障がい 対人関係に無関心。喜びや悲しみなどの感情 奇妙で風変りな行動、外観、考え、会話などが目立ち、対人関係では過剰な不安を抱き、親兄弟 以外に対人接触がなく、時に妄想的考えを抱く。 ◎B群パーソナリティ障がい（全体的に演技的） 9 １．反社会性パーソナリティ障がい（安定した人間関係を築けない） １５歳以降、無責任で易怒性、攻撃性、衝動性が著しく反社会的行為を繰り返している。 ２．境界性パーソナリティ障がい（最も多い、周囲をまきこむ、しがみつく） 気分、行動、対人関係、自己像などの面で著しい不安定さを呈し、衝動的に激怒したり、自傷行為や浪 費、万引き、過食など予測できない問題行動を引き起こしたりする。 ３．演技性パーソナリティ障がい 自己中心的で、常に過度に誇張されたわざとらしい大げさな表現や行動で、人の注意・関心を引こうと する。 ４．自己愛性パーソナリティ障がい 過大な自己評価をし、無限の成功を夢想像し、他人の評価を過度に期待する。他人は常に自分のた めに共存するとし、共感性に欠ける。 ◎C型パーソナリティ障がい １．回避性パーソナリティ障がい 他人からの批判を過度に恐れ、他人から好かれていると確信できないと対人関係を結べないタイプ。 ２．依存性パーソナリティ障がい（独りでいると不安） 過度に依存的で、自信がなく日常的な事でも自己決定できず、間違っていると思っても他人に服従す るタイプ。 ３．強迫性パーソナリティ障がい（こだわりが強い） 自分本位の完全主義を押し通し、著しく弾力性に欠ける。仕事熱心だが、人への配慮は乏しい。 ４．特定不能のパーソナリティ障がい 分類できないもの。いくつかの型のある部分が混合しているもの。 境界性パーソナリティ障がいの基本的な特徴 気分：コントロールできない激しい怒りと抑うつ 対人関係：孤独に耐えられず周囲の人を感情的に巻き込む 行動：衝動行為、性的乱脈などアディクション 生きていく上で障害となる心と行動の問題 ◎困った認知と行動のパターン ★見捨てられ不安 ★人間関係の困難さ ★自己否定 ★両価性、二面性 発達段階 １．正常自閉期 生後１カ月は自己と他者との区別がつかず、「自」のみの世界。３～４週間すると外部刺 激から 保護してきた自閉の空が壊れ、外部刺激に対する感受性が増す。この不安を「絶滅 の不安」といい、 母親の保護により母子間の共生期に向かう。 ２．正常共生期 生後２～３か月で赤ん坊は母親を自分の欲求を満たし、保護してくれる存在あると感 知するよう になる。ここで母子の共生関係が始まる。母子共生関係とは母子一体感を経験していることが特徴。 10 ３．分離一固体化期・再接近期 生後６～３６カ月 周囲の世界に興味を示すようになり母親から一時的に離れ夢中で遊びに興じる時期。 「自立と甘え」の葛藤（母親から離れる喜びと心細くなる） 対象恒常性の達成 母親が絶えず揺らぐことのない愛情を注ぎこめば子供は常に認めてくれる母親のイメー ジを心の内に焼き付けることが出来るようになる。 例えば・・・母親自身が境界性パーソナリティ障がいの場合 自分自身の見 捨てられに対 する防護 子供へのしが みつき 子供の依存 を不快と感 じ早すぎる 分離 子供への退行 への容認 子供の自立 を妨げる 分離―固体化の失敗からおこる見捨てられ不安 分離 固体化の失敗からおこる見捨てられ不安 ・見捨てられから起こる７つの感情 激しい怒り、抑うつ、自暴自棄 よるべのない不安、絶望感、孤独感、むなしさ 自己否定（母子関係） 不定された、解ってもらえない、甘えられない、愛されない 自己否定（自分が嫌い・自分はいらない・自分は情けない） 二面性（スプリット） 良い自分 ＋ 悪い自分 正反対の自分 が交互に現れる 境界性パーソナリティ障がいの問題点 両極端 見捨て 対人 な自分 られ不安 操作 行動化 パーソナリティ障がいの治療対象 ◎パーソナリティ障がいはあくまでも人格の偏奇であり、疾患とは区別される。 しかし、神経症や依存症疾患に陥った場合治療の対象になる。 11 早期診断 ◎以下の点にきずいたときには、BPDの可能性を検討せよ １）病前性格がメランコリー親和型ないし執着気質でないとき ２）他罰的、他責傾向が認められるとき ３）自殺企図に自傷行為（特に手首切り、薬物大量服薬）があるとき ４）抑うつ表情の表現に落ち込みと寂しさと空虚感と怒りが強調されるとき ５）家庭内暴力が認められるとき（自己愛性人格障害でも多い） ６）抑うつ症状は数時間から数日間のことが多く、長くとも３週間以上は持続し ないこと、その抑うつ期間に挿間されるように、短時間の万能感やハイな気 分がみられるとき（双極性障害との誤診に気をつける） 合併する疾患 ◎うつ病 ◎双極性障害 ◎摂食障害 ◎アディクション（アルコール・薬物・ラブ、買い物など） ラブアディクション 男性 権力の保持 優位性 女性 さみしさが中心、ぬくもりがほしい こころの空洞を埋めてほしい 摂食障害 ◎「女性己意識」としての美しさの基準 「脂肪がついた」「豊かな」「ゆったりとした」「包容的」 「母性的」 「グラマラスな女性」 「活動的」「積極的」 「人より輝いている」 「目標を明確に持っている」 「才能がある」 「小枝のような女、トゥイッギ－」 パーソナリテイ障がい患者への対応 ★口の一本化：不特定多数の関わりは患者の抱えている問題を拡散させてしまう ★治療契約 ：限界設定という枠組みを作ることで距離を保った関わりがしやすい ★時間設定 ：面接等の要求に対しては必ず時間設定をし、承諾を得てから開始する ★対応の統一：スプリッティングを起こさないよう連絡を密にし、情報交換をする 治療契約 「 治療は山登りのガイドのようなものです。私たちはあなたをおぶって登山 するわけにはゆきません。私も荷物を持っています。あなたも自分の荷物 を持って下さい。登りたくない人、しゃがみこんでしまう人に私はなにも できません。あなたが歩んでくれれば、登り道を一緒について行きます。 その治療はではありませんが、登れば、それはあなた自身の力になるもの です。 市橋 秀夫 12 治療導入と治療計画 ◎治療契約とは治療を進める上で患者が守るべき約束事であり、完全予約制を守る こと（気ままに来院しないこと）、行動化を抑えること（具体的には自傷行為や 万引き、自殺企図などを禁じることを告げる）、入院にあたっては病院や病棟の 規則の遵守などである。とくに主治医の許可を得ない外出や外泊、夜間や面接日 以外の面接要求、処方された以外の眠剤等の要求などはあらかじめ禁じておくべ きである。 行動化というボタン ボタンを押すことで自分に関心が向くことを学習している。 治療者が自分を捨てないか試そうとする 「 試しているうちにみんな消耗して誰もあなたの周りからいなく なったでしょう？ あなたはそれを体験しているでしょう？ 自分の足で歩きましょう。あなたが健康になろうと歩く限りは、 私はついていきます 」 市橋 秀夫 基本症状と治療 ◎行動化に対して過度に反応することは、それまで無力と感じている患者に万能感を 供給して行動化を強化することにつながる。周囲がハラハラするほど行動化は強化 される面がある。治療者は揺らがないことが重要である。 BPD患者との信頼関係 患者との信頼関係 「分かってあげる」 「共感する」 「迎合しない」 「いい子を要求しない」 「否定しない」 「」 「間違ったら謝ることができる」 「変わらない温かい対応」 「見捨てない」などは母親（養育者）が持っていない特徴 しかし・・・ NS 患者の要求する理想の 母親を引き受けない PT 安 心 感 我 慢 力 言 葉 へ 「見捨てられる」 という思いから 自由になる 一人でいられる力 をつける アプローチの原則 ◎一貫していること 一貫した態度、一定の安定した態度で関わることで患者の不安定な感情の 揺れがおさまる。 ◎確固としていること 患者に操作されない為の必要な態度 約束事を訂正しない ◎公正であること ２人だけの秘密保持ができないことを伝える 13 ボーダーラインシフトの１０か条 1. なにかしてあげてはならない 2. 医師の指示以外のこと。を行ってはならない 3. 話をきいてあげてもいいが、患者にいれあげない 4. 他のスタッフに対する批判を真に受けない。患者の話を真に受けない。 自分に対する陰性感情は「症状」の１つと割り切ること。 5. 起こしたことの責任を患者自身に引き受けさせること。 6. 大丈夫と言ってあげること。 7. 互いに情報を綿密に交換する。 8. 自殺企図などの深刻な行動化が起こっていても、過剰反応しない。 9. 患者の冗談やユーモアの才能を引き出すこと。 10.待つこと、我慢させることが治療の力になる。 １）してはいけないことの意味（１０カ条の１．２） ボーダーライン患者の実際の感情－情動レベルは3～4歳相当と考えるべき である。抱っこを受け入れれば次はおんぶを、と際限がなくなる。 彼らは押しボタンのように押せば何かが出てくるシステムを作り上げている （例：駄々をこねれば、暴れれば家族が言うことを聞くなど） 対応が一致していないと・・・ ◎してげる「良い」看護師としてあげない「悪い」看護師の間で分裂 （SPLITTINNG）が起こる してあげない事を恨む時には・・・ ◎「世の中はボタンを押してもでてこないね」と軽くからかえば良い。 「してあげる」事を止めれば対人操作や逆転移の危険から大幅に逃れる ことができる。 ２）我慢の意味（１０カ条の２，１０） 適応上の問題は衝動の抑制耐性と不満耐性が極めて低いこと 例：面接時間以外の診察を要求する。睡眠薬を過剰に要求する →衝動に耐えられる自我をつくること 対策として・・・ 「我慢できること、抑うつに耐えることができるようになれば、君の 自我パワーは高まる。毎日がそのための訓練である」 あとは・・・ ・頑なとして要求を突っぱねられる勇気をもつ ・夜間は患者と話をしない ・身の上の相談をしない ３）いれあげないこと（10カ条の３） ３）いれあげないこと（ カ条の３） ◎境界例患者の独特の対人操作がスタッフ間の逆転移を生じさせる →（陽性）逆転移を起こした人は境界例患者のように振る舞うように なる。 →入れあげたときは距離感を失ったときである 対策として・・・BPDに対して自分が無力であることを認める 相手から好感を持たれていると感じたときは要注意自分の性格傾向を知っておくこと ４）患者の言葉を真に受けない事の意味（10カ条の４） ４）患者の言葉を真に受けない事の意味（ カ条の４） ◎殺し文句の「あなたは本当の理解者です」や「今まで言わなかったのですが 初めて話します。」にだまされない。 →彼らは自分に関心を引き付けるためにほとんどのエネルギーを使う。 →不気味ともいえる人間洞察力でスタッフ間の微妙な人間関係を読み取り 的確に批判し、仲間に取り込もうとする。 →殺し文句には「そう」と軽く受け流せばよい 14 ◎患者の話すことが「幻想（ファンタジー）」であることが少なくない →患者から伝えられる成育史の「秘密」は眉に唾をつけたほうがよい 例：近親相姦、強姦、虐待など 看護スタッフや主治医に対する批判も真に受けるのはプロではない。 「好きな人ほど重要な人ほど憎くなる」という両価的感情を理解しておく ５）大丈夫感覚の供給（１０カ条の６） ◎彼らのもつ幼児的万能感は持お続しない。頻回に襲う落ち込みとともに、自己評価 の絶望、自暴自棄に陥る。⇒母からの分離不安が根底にある。 イメージとして・・・（BOWLBY,MASTERSON） ★母に置き去りにされた子供は当初方々を探索 ↓ いないと分かるとしくしく泣き始める ↓ 恨みや怒りの感情から大声でなきだす ↓ 泣き止むが今度は孤立無援、空虚感、寄る辺りのない不安、ついには無感動に陥る ↓ 「見捨てられない」為に一人ではいられなくなりしがみつく いくらしがみついても満足がえられない（大丈夫感覚の欠如） 物事が順調に進む（例：退院、良くなると評価）と母親からの関心を向けてもらえなくなり、見捨て られた経験が再現するので悪化する。 ⇒不安なとき、混乱したときに「大丈夫・・・」と声をかけてあげることが重要 ６）たじろがない、壊れないこと（10カ条の８） ６）たじろがない、壊れないこと（ カ条の８） 治療者は「在るのが当たり前で必要でありながら壊れることのない不変の存在」にな りきる。 ⇒大丈夫という感覚の供給はそうした対象物質に治療者がなりきることで行うことができる。 例：「腹がたったら、私の悪口をいくら言っても大丈夫、そんなことで壊れる私じゃないからね」 と笑顔で言い添える。 治療という枠組み、距離はわれわれを安全にし、余裕を与える。治療者の安全を 余裕こそが治療の重要因子である。 ７）行動化について（10カ条の２．５．８．１０） ７）行動化について（ カ条の２．５．８．１０） 行動化とは本能衝動が言語化の過程をとらずに行動として表現される事を言う境界例 では言語的コミュニケーションが成立する以前の体験が問題になっている ⇒自分の内部の衝動を言語化し、コントロールすることがそもそも不可能 ⇒「なぜやったの」と聞いてもわからない やりたい衝動我慢するという「訓練あるいは練習」が必要 例：「自分の衝動を毎日耐える訓練をしているとあなたの自我パワーが高まって我慢 できるようになりますよ」など 行動化は予め具体的な言葉で禁止しておかなければならない 行動化を起こした場合のペナルティーを予め取り決めておく必要 （例：閉鎖病棟への移動、保護室への入室、外出禁止など） 深刻な行動化であっても治療スタッフは絶対に慌てふためいてはならない ⇒その行動化によって周囲の関心をひきつけるところに意味がある ⇒行動化は「観客」がいないところでは起こりにくい ⇒適切な解釈によって医療サイドで言語化してあげる。行動を翻訳してあげる 作業が重要。ただし、翻訳することが行動の正当化にならない様に留意する。 ８）冗談のわかる心（10カ条の９） ８）冗談のわかる心（ カ条の９） まじめすぎる応対は双方のゆとりをなくし、逆転移を起こし、治療が息詰まる 15 切羽詰まった訴えに対して治療者はユーモアで切り返す余裕がほしい 不安は混乱に陥れ、余裕は現実見当識を高め、大丈夫感覚を供給する パーソナリティ障がい患者への関わり方 関わりの困難さ 対人操作、怒りと抑うつ ＮＳ 衝動性 空虚感 ＰＴ 見捨てられ不安 関わりたくない 距離をとりたい なげだしたい 気持ちの変容 「巻き込まれたっていいじゃない」 「腹がたつのは当たり前」 ちゃんと看護できてるあかし 「挑発に乗ってしまった」 「カッ」となってしまう・・・ 暴言や挑発などで腹が立った時 あっさり自分の負けを認めよう 自分の感情を認め「負けた」の作業を繰り返す 成長・感情処理・自己の感情に向き合う機会となる 自分自身も「褒めて伸ばせ」 新たな活力となる。 暴言・挑発 自分で自分を 感情を平静に保てた時 褒めてみる 考えながらアドバイス出来た時 看護師自身のメンタルヘルス カンファレンスで感情処理をする 〈受け持ちＮＳ〉 自分の感情を言葉としてだす 感情を分散する 〈メンバーＮＳ〉 感情を受け止める 認める、アドバイス 感情労働 感情に従事するものは、たとえ相手の一方な誤解や信念、無知、無礼、怒りや 気分、腹いせや悪意、嫌がらせによる理不尽かつ非常識、非礼な要求、主張 であっても、決して表には出さず、常に礼儀正しく明朗快活に振る舞い、相手 の言い分をじっと聞き、的確な対応、処理、サービスを提供し、相手に対策を 助言しなければ成らない。 こころが折れないポイント こころが折れないポイント１ 〈笑顔・笑い〉 笑顔・笑い〉 「人は幸せだから笑うのではなく、幸せになるために笑う」 「笑うかどには福きたる」 「笑っている人に文句を言いにくい」 「笑うことでますますハッピーに 」 16 こころが折れないポイント２ 〈言葉〉 言葉〉 言葉には力がある 「自分は運がいい」「自分のまわりには、協力者だらけ」 肯定的な言葉 朝起きたら「今日もいい一日になるぞ」 褒めてのばせ たまには自分をほめてみる 大声で叫んでみる ｽﾎﾟｰﾂ観戦・カラオケ 感想 今回の研修を終えて、今まで関わってきた患者さんの事を思い出しました。 また、自分自身が困った場面や、スタッフ、病棟全体が大変だったこと、その度に 関連書を読んだりしたことなど思いだし、振り返るいい機会となりました。担当ス タッフで関わった患者さん、チームスタッフとしてかかわった患者さんもありました が、その時の自分の関わり方やどのように考えていたか思い出しています。何を するかわからない、予測が難しかったり、わがままだったり、なかなか本音が掴め なかったり、関係が作れなかったり、思春期の子供たちの場合は、思春期の危機 状態のまま成長して人格障がいになってしまうんじゃないかとか。スタッフにもいろ いろなとらえ方があって患者さんの理解も人それぞれ違ったり。看護が停滞して 入院が長期化したり、話しをすることなくいつのまにか退院していた患者さんもい ました。疾患ごとに理解のしかたや看護はあって違いはあるとおもいますが、患者 さん自身に関心をもって理解しようとすることは変わらないと思います。どの疾患 の患者さんでも変わらずに安定して接すること、なおかつ専門的な関わりがチー ムでできるようにしていきたいです。 氏名 飯塚 宏美 部署 急性期病棟 期日 平成２６年２月２１日 研修名 新人看護職員研修責任者等地区合同研修 場所 宮崎県看護等研修センター 研修内容 １）新人看護職員研修事業の概要と現状について ２）施設の新人看護職員研修の取り組みの現状と課題 ３）グループワーク(テーマ：施設における新人看護職員研修の取り組み と課題について) 講師 １）宮崎県医療薬務課 看護担当先生 ２）高宮病院 倉永 尚先生 古賀総合病院 比惠島 知子先生 ＊第１回新人看護職員研修ガイドラインの見直しに関する検討会における意見 新人看護職員研修ガイドラインの見直しについて ➣到達目標の項目について ・到達目標の「看護職員として必要な基本姿勢と態度」に示されている「患者のニーズを身体、心理、 社会的側面から把握する」や「患者、家族が納得できる説明を行い同意を得る」の項目は新人看護 職員到達目標として考えると、例えば「配慮ができる」や「意識できる」などの表現とすべきでないか。 ・項目の表現を具体的なものにすることで評価もしやすくなるのではないか。 ・「看護職員として必要な基本姿勢と態度」について、具体的に見える行動で評価できるような評価項 目とすべきではないか。 ・単科の病院では当ガイドラインの到達目標の項目の現場と合致しないといったこともあるかもしれな いが、規模や機能に関わらず到達することが望ましいものとして到達目標を設定し各施設の状況に 17 応じた項目を追加するという考え方が望ましいのではないか。 ➣評価方法について ・評価者について患者や他職種からの評価も必要ではないか。 ・１年間の中でも、どの項目をどの時期に到達することが望ましいのか、時期の目安も示すほうが研修計画 を立てやすいのではないか。 ➣その他 ・当ガイドラインの到達目標の項目は大きいので、各施設でそれをどのように細分化して研修を組み立て ていけば良いのか、活用例を示すことも研修推進に効果的ではないか。 新人看護職員研修の推進について ➣新人看護職員研修が十分に実施されていない医療機関の状況について ・精神科などの単科の病院では必要とされるケアが他と異なっていたり限定的であるため、ガイドラインの 到達目標の項目に合わず、新人看護職員研修ガイドラインを活用しにくい。 ・研修を実施していない病院から情報収集を行い、研修を実施していない理由を病床規模別や病床機能 等詳細に把握しなければ、推進策を考えることはできないのではないか。 ・一人の看護師長が病院全体も病棟も管理しているような小規模病院では、研修の進め方がわからず、ま た新人看護職員も即戦力であり外部の研修に出ることが困難な実情もある。 ➣研修体制について ・新人看護職員研修ガイドラインを活用することにより、指導者の指導力が向上しており、研修体制の強化 につながっている。 ・新人看護職員の指導者は過度の負担により疲弊しており、医療安全の観点からも研修体制における工 夫や配慮が必要であることを明示すべきではないか。 ・各施設において研修を継続して実施するためには、研修を指導する側の人材育成と指導体制作りを進 めることが重要ではないか。 ➣その他 ・臨床研修の有無や内容により、看護学生が就職先を選ぶようになれば現場の研修体制も一層整備され るようになると思われるため、新人看護職員研修ガイドラインの存在を間の学生に周知していくことも重要 ではないか。 ・他施設に研修に出すと、新人看護職員が戻ってこないのではないか、との懸念を持つ病院もありこのよう な懸念を払拭することも重要ではないか。 ＊ガイドラインに沿った実施における困難や課題 ➣到達目標が一律であることでの困難 ・病院の特性により、到達できる技術とそうではない技術がある ・新人看護職員個々人の能力差があるため、提示された到達目標にあわせて達成度を評価する難しさが ある。 ・組織体制はしっかりしているが、新人に対するメンタルサポートを機能させることが難しく到達目標達成に も影響がある。 ➣研修における組織体制での課題 ・スタッフの年齢層が広いため、ガイドラインに沿った体制を作る困難さがある。 ・小規模だと新人研修以外の役割とかけもちしないといけない。 ・教育担当者が交代することでの困難がある(教育担当者が退職する場合もあるため教える側の体制維持 が難しい、教育担当者の役割を果たすことで成長する効果があるが、昇格すると教育担当者から外れるた め教育担当者をまた一から育成しなくてはならない) ➣指導者層の育成に関する課題 ・指導するスタッフが十分に育成されていない ・指導者層に対する教育プログラムを自施設で十分に構築できない。 ・経験豊かなスタッフに新人研修の考え方の理解を促すのは難しい。 ＊新人看護職員研修に対する提案 ➣指導者層の育成に関する提案 18 ・研修体制や研修内容を具体的にするために、中小規模施設の研修責任者や教育担当者が研修体18 制の整っている医療機関での研修に参加することのメリットがある。 グループワーク 参加者…５か所の病院で新人看護職員の実地指導者や教育担当者、今後新人看護職員が 定でこれから教育を担当される方。 テーマ：施設における新人看護職員研修の取り組みと課題 ➣グループで出た内容 ・新人看護職員研修を行ってるが、勤務上参加できていない新人看護職員が多い。 ・単科であるため技術面の学びが薄い。 ・新人看護職員がなかなか入ってこない為、そもそも体制ができていない。 ・病院の方針などで教育ができていない。 ・プリセプターとプリセプティとの関係が悪く教育担当者に相談→プリセプターの交代。 ーの支援の検討。 ・他施設へ研修参加を検討。 ・新人看護職員を育てるための組織づくりが必要。 ・プリセプターの未熟さ→プリセプターの教育やフォローが必要。 入職予 【感想】 今回、新人看護職員研修責任者等地区合同研修に参加させていただいた。私は新人看護職員の担 当責任者は未経験であり、まだ実地指導者としても経験が浅いためグループワークでの情報交換ではい ろんな医療機関からの教育担当者の熱い想いが聞けた。話を聞くと最近は新人看護職員と実地指導者 の人間関係が問題になっている事が多く、年齢の違いや性格面などさまざまな問題から指導しにくいと 感じている実地指導者が多いことがわかった。 また私もそうだが実地指導者が未熟であるため、新人看護職員に上手く指導できないことも問題にあがり 実地指導者の勉強(教育)も必要だと感じた。当院は教育が充実していると思うが、中には新人看護職員 の入職があまりないため教育体制が整っていないところもあったりし組織作りから始めないといけない施 設などもあった。今回の研修で気になったのは単科でなかなか技術面の学びが難しい施設は総合病院 へ協力をしていただき研修に参加ができることだった。そういったところを活用しながら視野が広がると共 に教育・指導のカバーができたら新人看護職員も自信に繋がるのではないかと感じた。教育においてさ まざまな問題があり課題も多いと思うが、少しでも新人看護職員が不安や悩むことなく業務ができるよう新 人看護職員研修責任者と協力しサポートできたらいいなと感じた。 1．蓮池 光人 ２．急性期病棟 ３．平成26年3月2日 ４．パーソナリティ障がいの理解とケア ５．日本精神科看護技術協会 京都研修センター ６．内容報告 パーソナリティ障害‐主に「境界性パーソナリティ障害」について‐ 一般財団法人 信貴山病院 ハートランドしぎさん 徳山明弘 ①パーソナリティ障害の臨床例 ②パーソナリティとは ③パーソナリティ障害とは ④境界性パーソナリティ障害とは ⑤ボーダーラインの病理 ⑥ボーダーライン対応の大原則 ⑦ボーダーラインの臨床実践 ⑧おわりに 19 ① パーソナリティ障害の臨床例 実際の３症例からの話があった。症例は割愛する。 ＜境界性パーソナリティ障害の臨床像＞ １）分裂 ・気分や態度が突然別人のようにガラッと変わる。 ・他者の些細な一言で顔色が変わる。 ・どんなに献身的に接してもらっていても、わずかな不足が全てを台無しにしたように感じる。 ２）行動化 ・さっきまで友人と会話を楽しんでいたのに、家に帰ると空しさに襲われ、過量服薬をしたりリストカットをし てしまう。 ・些細なことで自傷行為や自殺企図に至る。 ３）対人操作 ・「手首を切った」などと電話をかけたりする。 ・周囲は次第に腫れ物に触るかのように本人の機嫌や顔色を伺いながら暮らすようになる。 ・言いたい事や叱りたい事があっても、また機嫌を損ねて大騒動になったり、自傷や自殺をされてはいけ ないと周囲がビビッてしまう。 ・周囲を心理的にコントロールしたり、振り回してしまう。 ４）見捨てられ不安 ・周囲の人に機嫌を取る気力や余裕がなくなり、いつものような優しい反応が返ってこないと、自分はもう いらない存在だと思ってしまう。 ②パーソナリティとは ＜個人特性を示す言葉について＞ ・気質（temperament）活動性・気分など ・性格（character）意志・意欲など ＜個人特性を示す「中立的」な言葉＞ ・パーソナリティ 相当する日本語約がないので「パーソナリティ」とカタカナでそのまま使っている。一番近い日本語訳は 「人格」であるが、道徳的意味合いが含まれてしまう。 ＜パーソナリティの定義＞ ・認知、行動、感情などのその人がもつ一定のパターンのこと気質・性格・倫理観・価値観 ＜パーソナリティを図式化すると＞ 認知 認識 感情 行動 パターン ③パーソナリティ障害とは ・DSM-IV-TR参照 ＜要は、パーソナリティ障害とは＞ ・認知、行動、感情の著しい偏り。 ・そのために、本人や周囲が辛い思いをする。 ・偏りだけで、社会適応ができている場合には「パーソナリティ・スタイル」という。 ＜認知・行動・感情の偏りとは＞ A)認知の偏りのパターン １）思い込み・レッテル貼り 20 自分が着目していることだけに目を向けて、根拠が全くないのに思い込んでしまう状態。 ２）白黒思考 灰色（あいまいな状況）に耐えられず、ものごとを白か黒か、良いか悪いかで考えてしまう状態。 ３）べき思考 「○○すべきだ」「○○すべきじゃなかった」などと、過去のことをあれこれ思い出して悔んだり、自分の行動を 縛って、自分を責めてしまう状態。 ４）自己批判 良くないことがあると、何であっても「自分のせいだ」と考えて、自分を責めてしまう状態。 ５）深読み まるで読心術の達人のように相手の気持ちを一方的に推測して、きっとそうに違いないと決めつけてしまう状 態。 ６）先読み 将来のことを根拠が不十分なのに「○○かも」「○○に違いない」と悲観的な予測を立ててしまう状態。 それぞれのクセには意味がある。 ある状況で、素早く行動するには、＜思い込み＞や＜白黒思考＞が役に立つ。 ＜べき思考＞があるから頑張れる。 適度な＜自己批判＞も必要。 人の気持ちを読むこと＜深読み＞や、将来の見通しをもつこと＜先読み＞は大事。 ・問題になるのは、このクセが強くなって、自分や他人が困るようになった場合。 B)行動の偏りのパターン ・不快感情を抱えられず、すぐに行動してしまう。 ＜行動化の意味＞ ・自殺…おしまいにしたい、生まれ変わりたい ・自分を罰する…自己嫌悪や後悔を解消 ・身体的痛みに置き換える…心の痛みの方が辛い ・離人症状を和らげる…生きている実感を得る ・感情コントロール…自分をコントロールしきれないときに自傷で紛らわす ・怒りの発散…相手への攻撃 ・関心を引き寄せる…自分の苦しみを周りの人に知らしめる C)感情の偏りのパターン ・強さ ・不安定性 ・適切さ 前頭葉（理性）↓ 扁桃体（感情）↑ ④境界性パーソナリティ障害とは ＜要は、パーソナリティ障害とは＞ ・認知、行動、感情の著しい偏り。 ・そのため、本人や周囲が辛い思いをする。 ・偏りだけで、社会適応ができている場合には「パーソナリティ・スタイル」という。 ＜境界性パーソナリティ障害＞ ・認知…激しい理想化とこき下ろし ・行動…激しい行動化 ・感情…激しい感情の起伏 ・本人…うつ・不安・怒り・虚しさ等に悩む ・周囲…振り回される ＜パーソナリティ障害の原因？＞ ・生まれ持った要因 ・脳の発達障害 ・環境、育て方 ・社会状況、時代背景 ・急激な変化 21 ⑤ボーダーラインの病理 ＜原因・病理・症状＞ ・原因…不明 ・症状…リストカット、情緒不安定など ＜BPDの病理＞ １）見捨てられ不安 ２）行動化 ３）分裂 ４）対人操作 １）見捨てられ不安 ・愛情飢餓感が人一倍強い。 ２）行動化 ・不快感情を抱えられず、すぐに行動してしまう。 ＜行動化の対応＞ ・感情の妥当性確認…感情に共感する ・適応的側面の評価…行動化のメリットを話し合う。 ・行動化がもたらす結果…行動化のデメリットを話し合う。 ・対処行動の選択肢…置換スキル、認知行動療法、ストレス発散 ・達成の評価…経験に基づいて学習できているか検証 ３）分裂 ・全体対象関係…良い、悪いを含めた対象とのトータルな関係。 ・部分対象関係…部分部分、瞬間瞬間の良い悪いで対象関係をつくる。 ４）対人操作 ＜対人操作されないための対策＞ ・「あなただけに話したい」には応じない。 ・チームで治療していることを理解させる。 ・チーム責任者は主治医、看護面での責任者は担当看護師とする。 ・原則、毎日、患者の情報を共有する。 ・患者に迫られて困った際には「確認します」「話し合ってからお応えします」と言うなど、わかりやすい対 応を心がける。 ⑥ボーダーライン対応の大原則 ＜本人の主体性を重視する＞ ・その人の人生の主体と責任はその人にある。 ・その人の責任で決断し、行動することでしか本人の改善は起こらない。 ＜目的と枠組みを明確にする＞ ・目的を明確化する。 ・主体はあくまでも本人であることを強調する。 ・ルールを取り決め「できること」と「できないこと」を明確にしておく。 ＜同じスタンスで向かい続ける＞ ・同じペース、同じ距離で、関心を注ぎ続ける。 ・あまり熱くならず、すぐに結果を出そうと意気込まない。 ⑦ボーダーラインの臨床実践 ＜SETコミュニケーション＞ ・Support(支持)…相手を気遣っているということを表明する。 ・Empathy(共感)…混乱した気持ちを受け止める姿勢をみせる。 ・Truth(現実)…その問題の解決の具体策を一緒に考える。 22 ＜感想＞ 今回の研修はとても有意義なものであった。パーソナリティ障害についてパーソナリティという根 本から考えることができ、境界性パーソナリティ障害についても病理の視点から臨床例、そして 対象を理解したうえで関わることの大切さを再認識することができた。そして、これまでの自分自 身がパーソナリティ障害について考えてきたことや関わってきたことが間違っておらずやはり対 象理解がとても大事だと思った。パーソナリティ障害患者はその特異性や特殊性から医療の ルートから敬遠されたり医療のルートに乗っからないことが多いが看護の対象はすべての人を網 羅していることからその人の生命力の消耗を最小限にすることができるように関わっていきたいと 考えた。 労務だより ～ 介護保険料率の改定 ～ ☺ 本年3月分（4月納付分）より介護保険料率が引き上げになります。 協会けんぽによると、「介護給付費が年々増加していることに伴い、 協会けんぽが負担しなければならない額（介護納付金）も増加し、 このままでは700億円を超える赤字が見込まれるため、介護保険料率 については引き上げをお願いせざるを得なくなった」とのことです。 健康保険料率 現行１０．１％ ⇒ 据え置き 介護保険料率 現行１．５５％ ⇒ １．７２％ 23 ～ 編集後記 ～ 新年度が始まりました。新しい職員さん達も大勢入り，いままで働いていた方の中でも， 国家試験に合格されて新たな立場で働かれることになった方もおられます。そういう方々の 初々しい動きをみていると，私も心新たに頑張ろうという気持ちになってきます。 昨年も，内科療養病棟の廃止や訪問看護ステーションの立ち上げを行いましたが，今年 はすでに相談支援事業所を2月に立ち上げ，6月には訪問介護事業所と居宅介護支援事業 所の立ち上げが日程に上がっています。入院患者さんの退院支援が順調に進めば，年内 には精神科15対1基準病棟の縮小再編成なども検討されることになるでしょう。そう言えば， 今月に入って，クロザリルをどうしてそんなに大勢の患者さんに使用することができるのか と外部の方に尋ねられたのですが，少なくとも，世界中でクロザリルが使用されている理由 は，この薬でないと改善がみられない患者さんが多いからです。大勢に使用できる工夫を 当院がどうしてきたのかを伝えることは大事なことなのでしょう。うまく答えられなかったので 皆さんからの感想も聞きたいと思います。 長期入院患者さんを退院させて，新たな長期入院患者さんを作らない努力をしてきました が，まだまだ道半ばであることを自戒し，より良い地域医療と介護の実現を目指したいとい う初心を忘れず今年度も全力を尽くします。 編集長 水野謙太郎 若 草 病 院 宮崎市宮田町７－３７ ０９８５－２８－２８０１ 若草クリニック 宮崎市松山２－１－１ ０９８５－２２－１６３６ ㈱健康医療開発 宮崎市宮田町７－３７ ０９８５－２４－０８８４ h t t p : / / ｗ ｗ ｗ . m i y a z a k i - w a k a k u s a . o r. j p 若草内 外 通 信 編 集 委員 会 1.毎月第３水曜日に発行します。 2.編集者の苦労を考えて頂ければ第1水曜日を原稿締め切日と考えてください。 3.院内の方は各部署の編集委員に、院外の方は郵送で「編集委員長宛」でお願いいたします。 可能な限り修正を加えず、そのまま掲載しますが、採否は編集長にお任せ下さい。 24
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