中高年齢者体力増進事業第 3 回電設健保ゴルフ大会申込書
～東建多度カントリークラブ・名古屋～
開催日 平成 23 年 10 月 21 日
保
険 証
フリガナ
記号－番号
１
２
３
４
申込締切：平成 23 年 8 月 5 日
氏
名
－
－
－
－
生年月日
大正
昭和
年
月
大正
昭和
年
月
大正
昭和
年
月
大正
昭和
年
月
性別
年齢
ゴルフ
年
数
ハンディキャップ
（ﾌﾟﾗｲﾍﾞｰﾄ可）
交通機関を必ず選択し
備
○で囲んで下さい
考
自家用車 ・ 送迎希望
日
自家用車 ・ 送迎希望
日
自家用車 ・ 送迎希望
日
自家用車 ・ 送迎希望
日
◆クラブバス送迎は、ＪＲ名古屋駅
太閣通口 午前 6 時 40 分発となります。（クラブハウスまで約 60 分）完全予約制とさせていただき、
乗車定員を超えた場合はお断りの連絡をさせていただく場合もありますので、あらかじめご了承ください。
平成
年
月
事業 所 所 在地
（ 郵 送 先 ）
事
業
所
日
〒
名
印
参加責任者保険証の記号―番号
記号【
】
番号【
】
申込責任者氏名
参加責任者連絡先
印
★大会当日にご連絡を入れる場合がございますので、携帯番号のご記入をお願いいたします。★
自宅・会社
（
）
携帯
（
）