1
当院でニキビ治療を受けられる方へ
氏名
年齢
サンシャイン山口クリニック問診表
性別、住所、電話番号をお書きのうえ、以下の質問に答えてください。
ふりがな
氏名
cm
身長
年齢
以下に該当する方は治療を受けられません.
体重
性別 男
歳
㎏
・ 女
住所 〒
1. 妊娠中である
2. 15 歳未満である.
TEL(自宅）
3. 初経（初めての生理）がきていない方
(携帯）
4. また、女性の方で不正性器出血や、生理異常がある方は、婦人科的な病気を調べる必要
があります。必ず、当院受診前に産婦人科を受診して下さい。受診していない場合は、
診療できません。 (普段、特に変わった症状がない方は、産婦人科の受診は必要ありま
せん)
5. 男性の方で、うつ病、統合失調症等の精神疾患を現時点で患っている方（お薬の相互作
用や副作用で飲めない為です）
以下の質問全てに回答をして下さい。どれも非常に重要 回答欄
なものなので、正確に答えてください。
はい
1.喫煙をしていますか？
1 ではいと答えた方はどれくらい吸いますか？
2.アルコールを飲みますか？(時々飲む場合を含めて)
1日
本
・
いいえ
年間
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
・
いいえ
・
いいえ
2 ではいと答えた方何をどれくらい飲みますか？
(例)ビール 2 本と焼酎 1 杯を毎日
(例)普段は飲まないが、付き合いで週に１度くらい
3.今まで病気をしたことがありますか？
はいと答えた方は病名を記入してください。
4.現在何か病気にかかっていますか？また医師による治
療を受けていますか？
(病名)
はい
(病名)
はいと答えた方は病名を記入してください。
5.現在使用している薬、サプリメントはありますか？
はいと答えた方は薬、サプリメント名を全て記入してく
ださい。(外用剤や健康食品、ビタミン類等も含みます。)
はい
(薬剤名)
2
はい
6.家族(両親、兄弟、子供)で癌、糖尿病、高脂血症、高
血圧等の病気にかかった方はいますか？
・
いいえ
・
いいえ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
(病名)
はいの方は誰がどの病気にかかったか記入してください
はい
7.日焼けをするような仕事、又はスポーツ等をしていま
すか？
(具体的に)
はいの方は具体的に書いてください。
8.薬に対するアレルギーはありますか？
はいと答えた方は薬剤名を記入してください。
9.薬以外でアレルギーはありますか？
はいと答えた方は具体的に記入してください。
(具体的に)
(例)ハウスダスト、金属アレルギー、じんましん、花粉
症など
10.ケロイド体質と言われたことがありますか？
はい
・
いいえ
11.便秘、下痢等の症状はありますか？
はい
・
いいえ
・
いいえ
・
いいえ
・
いいえ
はいと答えた方は具体的に記入してください。
(具体的に)
(例)３日に 1 度くらい排便がある
はい
12.最近ストレスを感じ落ち込んでしまうことはありま
すか？
(具体的に)
はいと答えた方は具体的に記入してください。
はい
13.精神病(うつ病等)と言われたことがありますか？
はいと答えた方は具体的に記入しください。
(具体的に)
はい
14.コンタクトレンズを普段使用していますか？
以下は女性の方に対する質問です。女性の方のみ答えてください。
1.現在妊娠していますか？
はい
・
いいえ
2.今後妊娠を予定していますか？
はい
・
いいえ
はいと答えた方は期間も選択してください。
3 ヶ月以内・ 1 年以内・それ以上又は未定
3.現在生理不順はありますか？
はい
・
いいえ
4.不正出血(生理以外の出血)はありますか？
はい
・
いいえ
5.生理周期と最終生理日を記入してください。 生理周期
最終生理
6.自分は人より体毛が濃いと思いますか？
約
日間
月
はい
日～
・
月
いいえ
日
3
・
いいえ
はい
・
いいえ
9.乳房にしこりのようなものはありますか？
はい
・
いいえ
10.耳硬化症と言われたことがありますか？
はい
・
いいえ
11. ふくらはぎのいたみ・むくみ、突然の息切
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
16.血圧が高いと言われたことがありますか？
はい
・
いいえ
17.妊娠をされたことがある方は、妊娠中に血
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
7.以前に他のホルモン薬又は経口避妊薬を使
用したことがありますか？
はい
(具体的に)
はいと答えた方は名前等わかれば具体的に記
入してください。
8.家 族 の 方 で 乳 癌 と 診 断 さ れ た 方 は い ま す
か？
れ、胸の痛み、激しい頭痛、めまい、失神、視
力障害（目のかすみ）、舌のもつれなどがあり
ますか？
12. 以前に、血栓性静脈炎、肺血栓症、脳血管
障害、冠動脈疾患にかかったことがあります
か？
13. 先天性血栓性素因があると言われたこと
がありますか？
14. 次に該当するものがあると言われたこと
はありますか？あれば具体的に記入してくだ (具体的に)
さい。
抗リン脂質抗体症候群などの自己免疫性疾患、
悪性腫瘍、溶血性貧血（鎌状赤血球症、サラセミ
、濃縮凝固性剤輸注、静脈瘤、高血圧症、
アなど）
糖尿病、高脂血症 (脂質代謝異常)、脱水症、重
症感染症
15.流死産を繰り返したことがありますか？
また、血小板減少症といわれたことはあります
か？
圧が高いと言われたことがありますか？
18.妊娠をされたことがある方は、黄疸、持続
的なかゆみ、妊娠ヘルペスがありましたか？
19.大手術をされる予定があるか、最近、され
ましたか？
20.最近、お産をされましたか？
4
21.現在、授乳をしていますか？
はい
・
いいえ
22.心臓病や肝臓、腎臓に障害があると言われ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
はい
・
いいえ
たことがありますか？
23.脂質代謝異常（高脂血症等）があると言わ
れたことがありますか？
24.糖尿病又は耐糖能異常があると言われたこ
とがありますか？
25.てんかんと言われたことがありますか？ま
た、手足のけいれんなどの筋痙縮を経験された
ことがありますか？
26.ポルフィリン症と言われたことがあります
か？
以下は男性、女性全ての方に対する質問です。あなたの肌とニキビに関する以下の質問に
答えてください。
１．ニキビはいつ頃からでき始めましたか？
(回答)
２．ニキビが一番ひどかったのはいつ頃ですか？
(回答)
３．治療したいと思っているニキビの場所はどこですか？
(回答)
４．あなたが考えるあなたのニキビが悪化する要因、原因について、なにかあれば記入し
てください。
(回答)
５．今まで受けた治療を全てに○をして下さい。商品名、薬剤名等わかる範囲で記入して
ください。わからない又は覚えていない箇所は不明と書いてください。
①イオウローション
③抗生剤
②クレアラシル等の薬局で市販されている外用剤
(具体的に
)
④内服ビタミン
(具体的に
)
⑤ビタミンＣ外用
(具体的に
)
⑥ビタミンＡ外用(レチンＡ等のトレチノイン外用剤)（具体的に
）
⑦イソトレチノイン内服(アキュテイン等)(具体的に
)
⑧漢方(具体的に
)
5
⑨レーザー、光治療
(受けたことのある人は治療を受けた施設・レーザーの種類・治療期
間を記入してください
を計 4 回
(例)
○○クリニック
スムースビーム
１、2 ヶ月に 1 回照射
)
⑩ピーリング(受けた施設、回数、ピーリングの種類等具体的に記入してください)
⑪その他の治療(具体的に記入してください)
６．今まで受けた治療の中で効果のあったものを記入してください
７．あなたの肌の状態に○を付けて下さい
1
脂ぎっている(皮脂が多い)が、乾燥は気にならない
2
脂ぎっており、乾燥もしている
3
皮脂は気にならないし、乾燥も気にならない
4
皮脂は気にならないが、乾燥している
８．ニキビ以外の肌の悩みはありますか？あれば記入してください。
９．1 日平均何回洗顔しますか？洗顔料を使用する回数と水やお湯で洗顔する回数をそれ
ぞれ記入してください。
①
洗顔料を使用して洗顔
1日
回
②
水や湯のみで洗顔
1日
回
最後に治療に関しての希望があれば記入してください
(例)〇〇〇という治療薬を使用したい
(例)いついつまでに、早くしっかり治したい
等