「 キットカット 」と夢 のステ ー ジ へ！ 「キットカット はじめてチャレンジ」応募申込書 「キットカットはじめてチャレンジ」応募申込書 整理番号 ※事務局 記入欄 記入日： 年 月 日 年齢 ふりがな 代表者氏名 メールアドレス 性別 男 ・ 女 歳 ふりがな ※日中連絡可能な番号（携帯電話可） 〒 代表者住所 ＴＥＬ. 都道 府県 ＦＡＸ. ふりがな チーム名 学年 チーム結成年 年 人 小学校 ・ 中学校 年生 ※該当する学年 すべて記入 チーム構成人数 氏名 年齢 性別 チームＰＲ チームメンバー 1 歳 男 ・ 女 2 歳 男 ・ 女 3 歳 男 ・ 女 4 歳 男 ・ 女 5 歳 男 ・ 女 6 歳 男 ・ 女 7 歳 男 ・ 女 8 歳 男 ・ 女 9 歳 男 ・ 女 10 歳 男 ・ 女 保護者代表署名 印 ダンス歴 保護者住所 ＜ご注意とお願い＞ ＜ご注意とお願い＞ ・本イベントに参加する方は保護者の承諾を得たものとし、 「保護者代表」の署名・押印をもって参加同意があるものとみなします。 ・本イベントに参加する方は保護者の承諾を得たものとし、署名・押印をもって参加同意があるものとみなします。 ・事前に書類選考、オーディションを実施します。その結果で、本イベントに出場するチームを決めさせていただきます。 ・事前に書類選考、オーディションを実施します。その結果で、本イベントに出場するチームを決めさせていただきます。 ・本イベントに参加するチームは、ダンス練習、コスチューム作りの様子も撮影させていただき、ネスレホームページに動画をアップいたします。 ・本イベントに参加するチームは、ダンス練習、コスチューム作りの様子も撮影させていただき、ネスレホームページに動画アップいたします。 ・本イベントは撮影し、ネスレホームページに動画をアップいたします。またテレビ放映される可能性がありますので予めご了承ください。 ・本イベントは撮影し、ネスレホームページに動画アップいたします。またテレビ放送される可能性がありますので予めご了承ください。 ・応募していただいた方に、事務局スタッフから問い合わせがある場合があります。 ・応募していただいた方に、事務局スタッフから問い合わせがある場合があります。 ・応募していただいた写真や映像が、 「キットカット」ホームページまたはその他PRで、使用される可能性があります。 ・応募していただいた写真や映像が、キットカットホームページまたはその他PRで、使用される可能性があります。 ・練習時及び本番時の事故やけがについては、主催者は責任を負いかねます。 安全管理に十分ご注意いただき、ご参加ください。 ・練習時及び本番時の事故やけがについては、主催者は責任を負いかねます。 安全管理に十分ご注意いただき、ご参加ください。 ・入手した個人情報は、細心の注意で機密保持に努め、本イベントの運営に関する業務以外の目的利用はいたしません。 ・入手した個人情報は、細心の注意で機密保持に努め、本イベントの運営に関する業務以外の目的利用はいたしません。 ＜送付先＞ 〒135-0064 東京都江東区青海 1-1-20 ダイバーシティ東京オフィスタワー 18F FCC 内 キットカット はじめてチャレンジ事務局 ＜応募締切＞ 2016 年 9 月 30 日（金）必着 キットカット キットカットはじめ てチャレンジ事務 はじめてチャレンジ 局 事務局
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